微创股骨近端抗旋髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会

伴随着科技的发展与医疗技术的进步，人类寿命逐年延长，我国也步入了老年化社会，高龄股骨粗隆间骨折的发病率逐年增高。为提高患者生活质量，降低死亡率，减轻社会经济负担，无明显手术禁忌证的高龄股骨粗隆间骨折患者应积极手术治疗已成为共识[1]。高龄患者常骨质疏松明显，传统以DHS为代表的髓外固定装置治疗粗隆间骨折失败率高，近年来随着AO推出的股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)的广泛应用，高龄股骨粗隆间骨折的治疗取得了突破性的进展。笔者对2011年6月～2012年6月期间采用PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者36例，男11例，女25例，年龄75～92 岁，平均78岁。左侧19例，右侧17例。致伤原因均为低能量损伤，如在家中摔倒，从床上摔下等，均无合并伤，根据Evens分型，Ⅲ型30例，Ⅱ型6例。本组患者均有不同程度骨质疏松，入院后均予鲑鱼降钙素抗骨质疏松治疗，本组患者伴有心血管系统疾病25例，糖尿病11例，慢性支气管炎5例，缺血性脑卒中5例，老年痴呆1例，其中合并2种及2种以上疾病者15例。

1.2 治疗方法：根据患者情况选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者采取仰卧位，患肢内旋15°置于牵引架牵引，健侧肢体外展外旋位固定，C型臂X线机透视下进行闭合复位，若闭合复位困难，可于骨折端做一小切口协助复位，复位后，于股骨大粗隆顶点近端做一长约4 cm的纵形切口，切开筋膜，钝性分离肌肉，充分暴露使股骨大转子顶点，选择大粗隆顶点略偏后做进针点，用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，必要以 C型臂X线机透视确认进针点，经棱形锥钻置入导针，再次透视确认导针进入位于股骨髓腔内，用17 mm空心钻头作近端扩髓，沿导针置入直径合适PFNA主钉，通过近端锁钉孔判断主钉击入深度，在C型臂X线透视机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，使螺纹导针正位片在股骨头的中下1/3，侧位片在股骨头颈的中点，深度为距股骨头关节面下5～10 mm，测量所需螺旋刀片的长度，用空心钻头于股骨外侧皮质扩孔，选择相应的螺旋刀片沿导针轻轻捶击至限深处，锁定螺旋刀片，在瞄准器导引下置入 PFNA远端固定螺钉，拆除瞄准器，主钉近端拧入尾帽[2]。正、侧位透视，确认骨折对位及螺钉位置无误后，冲洗止血，逐层缝合各切口。

1.3 围手术期处理：术后常规使用抗生素1 d，术后12 h皮下注射低分子肝素钠4 000 U 14 d。应用抗骨质疏松药至出院。术后第 2天患者即可坐起、翻身等床上活动，疼痛缓解后开始患肢髋、膝关节功能锻炼。术后1周扶双拐或助行器下床不负重行走，术后8～12周完全负重。

2 结果

本组患者手术时间为45～60 min，平均(50±10)min，术中出血量为50～150 ml。全部病例获得随访(专家门诊复诊及电话随访)，时间6～12个月，平均9个月，术后两例患者出现肺部感染，经抗感染治疗后治愈，无症状性下肢深静脉血栓及肺栓塞患者，术后3个月1例患者因心功能衰竭死亡，末次随访骨折全部愈合，愈合时间9～16周，未发现螺旋刀片切割股骨头及断钉、退钉现象，无髋内翻畸形。按照Harris髋关节功能评分标准：优 20例，良10例，中5例。

3 讨论

随着我国这会逐步进入老龄化，高龄股骨粗隆间骨折逐渐成为常见病。虽然高龄股骨粗隆间骨折患者常系室内摔倒等低能量损伤，但由于常合并未经治疗的骨质疏松症，其股骨粗隆间骨折常为不稳定骨折。同时由于高龄患者常合并不同程度的慢性疾病，以及脏器功能的下降，高龄患者经骨牵引等长时间卧床保守治疗，病残率及死亡率高，预后差，目前手术治疗处理无绝对手术禁忌证的高龄患者股骨粗隆间骨折已成为共识[3]。

高龄患者常合并不同程度的内科疾病，本组患者中最多者合并四种内科疾病，即使有部分脏器功能出于失代偿状态，但是经过积极的内科治疗，稳定患者血糖、血压，改善心功能及缺氧状态，常可将患者纠正至可耐受麻醉状态。以DHS和股骨近端解剖锁定接骨板为代表的髓外固定装置具有生物力学上的缺陷，尤其对于高龄患者常合并骨质疏松及股骨近端后内侧皮质的粉碎，易发生髋内翻、螺钉切割股骨头颈等风险。在AO组织推出PFNA之前，以Gamma钉及PFN为代表的髓内固定装置，虽然具有力臂较短的生物力学优势，但在存在一些固有的缺点。Gamma钉因外翻角度过大易导致远端应力集中而发生骨折，近端单枚拉力螺钉使得其抗旋转能力较差，拉力螺钉易切割股骨头。针对Gamma钉的缺陷，随后推出了PFN，与Gamma钉相比，PFN设计的主要改变是在股骨头颈近端增加1枚防旋螺钉，可以防止应力作用所引起的股骨头旋转，但是在股骨头颈内置入2枚螺钉，操作时间长，难度大，尤其对于体形较小的我国高龄女性患者，易发生Z字效应。PFNA是AO组织在PFN的基础开发的改良产品，用1枚螺旋刀片取代了先前PFN的2枚螺钉，其独特的梯形横截面螺旋刀片设计不仅可以增大与松质骨的接触面积，而且还可以对股骨颈内松质骨起打压植骨作用，减少骨量丢失，增加螺旋刀片周围的骨密度，其宽大的刀面与被挤压的松质骨紧密贴合，为螺旋刀片提供了更强成角稳定和旋转稳定性，能有效防止骨折端旋转及内翻畸形，从而促进骨折的愈合[4]。PFNA主钉近端具有6°外偏角，从大粗隆顶部置入，操作方便，避免破坏股骨粗隆部的血供。 PFNA主钉远端的相对柔韧性使插入更方便，并且避免了远端应力集中，能有效预防股骨干骨折的发生。国内外均有文献报道 PFNA在治疗高龄股骨粗隆间骨折治疗中的疗效甚佳[5]。

我院自引入PFNA后，高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期未发生严重并发症，有如下心得体会。术前需完善相关检查，请相关科室会诊，纠正患者贫血、电解质紊乱、低氧血症等生理功能紊乱，评估心肺功能，提高患者手术耐受能力，积极的与患者家属沟通。麻醉成功后，患肢置于骨牵引床保持适度内收内旋位，经C型臂X线机正侧位透视，证实颈干角复位满意后再进行置钉操作，切不可将PFNA主钉作为复位工具，反复闭合复位失败可做一小切口辅助复位，缩短手术及麻醉时间。PFNA开口位置至关重要，应避免进钉点偏外，立求进钉点与髓腔同一轴线，不要太偏外，进针点偏外可造成大粗隆劈裂、插入主钉时顶压股骨近端内侧皮质，甚至造成医源性股骨骨折可能。螺旋刀片的导针正位应位于股骨颈中下1/3，至少不能偏上，侧位应位于头颈正中，导针的顶端距离股骨头软骨下约1～1.5 cm，保持合理的TAD 值，降低螺旋刀片切割股骨头颈的风险。PFNA远端锁孔可根据股骨大粗隆外侧皮质是否完整，完整者可选择静态锁定，不完整者则可选择动态锁定。随着我国社会的进一步老龄化，高龄股骨粗隆间骨折的发病率呈逐年升高趋势，PFNA治疗此类骨折具有创伤小、操作简单、学习曲线短、固定可靠的特点，是值得在基层医院大力推广的骨科内植物之一。

4 参考文献

[1] 朱爱剑,刘德谦,蔡言传,等.骨质疏松并髋部骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5):352.

[2] 郑煜晖,傅捷辉,傅小杯,等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):150.

[3] Suner S,Erden E,Irfen Z,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesisu sing the proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127.

[4] Simmermachera RK,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(PF-NA) in daily practice:Results of a multicentre clinical study[J].Care Injured,2008,39(8):932.

[5] 张殿英,姜保国,付中国.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析[J].中华创伤杂志,2007,23(2):91.