3切口钢板内固定治疗合并腓骨骨折的Ruedi-AllgowerⅢ型pilon骨折

Ruedi-AllgowerⅢ型的pilon骨折,其胫骨远端关节面和干骺端骨折呈粉碎性、压缩性,常需切开复位内固定加植骨,如合并的腓骨远端骨折也需要切开复位内固定,将需要1个以上的切口,因受局部软组织条件的限制,其治疗难度大,是创伤骨科的难题。现将本院手术切开复位钢板内固定植骨Ruedi-AllgowerⅢ型pilon骨折患者12例的疗效报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  本院手术切开复位钢板内固定植骨Ruedi-AllgowerⅢ型pilon骨折患者12例,其中,男9例,女3例;年龄21~62岁,平均33.4岁;手术时间为伤后5~14d,平均8d。均为Ruedi-AllgowerⅢ型,为闭合性骨折,合并不稳定性腓骨远端骨折,软组织损伤情况为TscherneCI~Ⅱ型。术后随访12~16个月,平均13个月。

1.2  治疗方法  人院后先予外固定,均抬高患肢。待踝部肿胀大部分消退、水泡吸收、皮肤褶皱出现后再行切开手术。手术遵循Ruedi-Allgower[1]提出的4个经典原则。首先,行腓骨重建。采用腓骨后侧直型切口切开复位骨折,采用钢板或螺钉固定。其次,重建胫骨关节面。采用胫骨前内侧纵行切口,长约4~125px,在胫骨嵴外侧0~2cm区域内,其与腓骨切口之间的皮瓣宽度大于175px。切口深部在伸肌支持带水平进行分离:(1)从支持带内侧缘人,将胫骨前肌腱拉至外侧;(2)偏向中线人,从海长伸肌腱及趾长伸肌腱间入。以距骨关节面为参照物,复位关节面骨折块。骨折线向上超过该切口范围者,于骨折上段处另行小切口辅助复位。克氏针或螺钉临时固定骨折。第3步取髂骨或同种异体骨植骨。第4步于内踝部偏后做一长约75px的切口,其与胫骨前内侧切口之间的皮瓣宽度大于75px。骨膜外插人胫骨内侧解剖锁定板,C型臂X线机透视证实接骨板位置良好后,钢板近段加做小切口行固定,关闭切口。

1.3  疗效评价 根据文献[2]为Mazur踝关节功能评分标准,优:大于92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:小于65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/3,跛行,踝关节肿胀。

2  结果

所有患者伤口均甲级愈合。12例均无感染;骨折无延迟愈合,无畸形愈合,见图l;骨折平均临床愈合时间14周,无1例内固定断裂;优8例(66.67%),良2例(16.67%),可2例(16.67%)。优良率为83.3%。

3  讨论

复杂pilon骨折是创伤骨科的治疗难点,目前疗效不尽人意。其骨折复位的要求高,但并发症多,尤其是软组织并发症可能带来严重后果。对于合并腓骨骨折的Ruedi-AllgowerⅢ型者其最佳治疗方案,一直存在分歧。目前,有两种方法:分期切开复位内固定[3],外固定结合有限内固定[4]。前者早期切开复位胫腓骨骨折,钢板内固定腓骨,用外固定或牵引维持胫骨骨折复位,二期解除外固定切开复位内固定胫骨。后者常用于处理开放性骨折,早期切开复位有限内固定胫腓骨骨折,保留外固定支架至骨折愈合。这两种方法目前较多应用于骨折损伤严重、软组织条件差的患者,可明显减少软组织并发症。

但对于软组织条件尚可的闭合性骨折患者,盲目采用上述两种方法,可带来部分问题:(1)疗程长,患者负担重;(2)关节制动时间长,关节功能恢复较困难;(3)分期切开复位内固定术,其二期复位骨折、重建关节的手术难度比一期明显增加;(4)外固定结合有限内固定术,钉眼感染并发症普遍,其固定的稳定性较差,骨折愈合时间长,骨折畸形愈合、不愈合率增高。而采用了一期3切口钢板内固定的方法,良好解决上述问题:(1)疗程短,患者负担轻;(2)关节功能恢复较好;(3)早期复位胫骨骨折的难度明显减轻;(4)无外固定针针眼感染并发症;稳定性高,可长期保持正确的力线排列和解剖结构,远期未出现关节面塌陷、力线丧失等。

手术成功的前提条件在于软组织对手术的耐受性。对于“软组织条件尚可”的具体界定如下:闭合性骨折,初期软组织损伤的程度均在TscherneCⅡ以下,经过严格的1~2周术前处理后,组织条件尤其是软组织条件对手术尚能耐受者。

踝部3切口适用于需要使用胫骨内侧锁定钢板的患者,其3切口缺一不可。其中内踝部短切口用于胫骨内侧锁定钢板的插人及放置,其一般不需超75px:骨后外侧切口用于安放腓骨钢板;胫骨远端骨折的复位、植骨需要做一胫骨前内侧切口。3切口与经典A0双切口[5]有区别。经典双切口分别为暴露腓骨的后外侧切口和暴露胫骨的前内侧切口;其前内侧切口为弧形,始于踝关节近端5~200px,沿胫骨嵴外侧,顺着支持带的内侧缘跨过踝关节直达舟骨基底。经典AO双切口更适用于在胫骨前外侧和腓骨各放置一块钢板,如用于安放胫骨前内侧锁定板则很困难。

本研究前内侧切口为纵行,并尽量缩短,有限暴露,其与腓骨后外侧切口之间的距离最短为175px,与文献[6-7]一致。另外,本研究可将前内侧切口在胫骨外侧嵴与踝前方中点之间微调,使其与内踝切口之间的距离大于75px,使两切口间随意皮瓣长宽比例接近1:1,以避免皮瓣坏死。结果12例患者无一出现切口皮瓣坏死。

经过术前认真筛选病例,软组织准各,谨慎制订手术方案,术中充分贯彻有限暴露的微创原则,3切口钢板内固定方法取得满意疗效。该方法在骨折治疗高要求和并发症预防之间取得较好的平衡,是安全可行的。

4  参考文献;

[1]Ruedi T,AllGower M. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury.British Journal of Accident Surgery,1969.92-99.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR. Ankle arthrodesis.Long-term follow-up with gait analysis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1979,(07):964-975.

[3]Blauth M,Bastian L,Krettek C. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures:A study of three techniques[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2001.153-160.

[4]刘红光,吴小涛,张文捷. 延期有限切开复位内固定结合外固定支架治疗严重胫骨Pilon骨折[J].实用临床医药杂志,2010,(12):35-36.

[5]Riidei TP,Burkley RE,Moran CG. 骨折治疗的AO原则[M].上海:上海科学技术出版社,2010.642.

[6]Egol KA,Wolinsky P,Koval KJ. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J].Foot and Ankle Clinic,2000,(04):873-885.

[7]Borrelli J,Catalano L. Open reduction and internal fixation of pilon fractures:Current controversies in orthopaedic trauma[J].Journal of Orthopaedic Trauma,1999,(08):573-582.