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    右美托咪定联合腰丛-坐股神经阻滞在老年患者胫骨骨折手术中的应用

    发表时间:2014-05-06  浏览次数:724次

    神经刺激仪引导下的腰丛-坐骨神经阻滞具有对患者生理功能影响小,并发症少等优点而广泛应用于老年患者。但患者神志清醒,易引起焦虑和恐惧,以及术中可能出现阻滞不全可引起心率加快、血压升高等不良反应,故多数辅以咪达唑仑等进行镇静,但易于引起镇静过度,导致麻醉风险增加。右美托咪定是一种高选择性的α2 受体激动药,其不仅具有镇静、抗焦虑作用还有轻中度的镇痛作用,能减弱交感神经系统的反应。本研究观察右美托咪定用于老年患者腰丛-坐骨神经阻滞下胫骨手术的安全性及有效性。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料:选择择期行单侧胫骨手术患者60例,年龄65~80岁,ASAⅡ ~Ⅲ级。随机分为右美托咪定组(D组),咪达唑仑组(M组)。术前无神经、精神及内分泌系统疾病,无严重心血管、呼吸系统疾病,无长期镇静药物用药史或乙醇依赖史,无听力障碍。肝肾功能不全、有癫痫病史和脑电图异常、过度肥胖、恶病质患者从研究中排除。

    1.2 方法:术前常规禁食,不使用术前药。入手术室后开放外周静脉,常规监测ECG、BP、HR、SPO2、RR,鼻导管持续吸氧(2L/min)。D组以微量泵泵注右美托咪定(负荷量0.5μg/kg,10min注完,维持量0.2μg/(kg·h),手术结束前10min停药,M组单次静脉注入咪达唑仑0.1mg/$,用药15min后开始腰丛-坐骨神经阻滞,回抽无血液后匀速注射0.4%罗哌卡因,腰丛处注药30ml,坐骨神经处注药20ml。手术开始前对阻滞效果进行评级(Ⅰ级,阻滞完善,无痛,肌松良好,生命体征稳定,无并发症;Ⅱ级,阻滞欠佳,有疼痛,肌松欠满意;Ⅲ级,阻滞不完善,疼痛明显,肌松差;Ⅳ级,阻滞基本无效,需改用其他麻醉方法),并采用VAS评分系统评估疼 痛,若患者VAS评分≥3分,追加静脉注射芬太尼25μg并记录应用芬太尼的量。

    1.3 观察指标:观察记录入室(T0)、腰丛穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折复位(T3)、手术结束(T4)时患者HR、RR、MAP及SpO2。效果评估采用改良警觉/镇静(OAA/S)评分标准,对疼痛无反应为0分,对疼痛有轻微反应为1分,对轻推轻摇才有反应为2分,对大声或反复呼名才有反应为3分,对正常的音调呼名反应迟钝为4分,对正常的音调呼名反应灵敏为5分。首次OAA/S评分在入室时测得,输注15min后再次评分,此后每5分钟测量一次。术后24h进行随访患者的满意度并记录发生不良反应的情况,不良反应包括低血压(与基础血压比较下降20%)、心动过缓(HR<50次/min)、低氧血症SpO2 <90%)以及恶心、呕吐发生例数。

    1.4 统计学分析:使用SPSS13.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,应用重复测量方差分析,计数资料采用χ2检验。

    2 结果  

    两组患者的性别、年龄、体重、手术时间等比较,差异均无统计学意义。

    阻滞效果I级D组23例、M组22例,阻滞Ⅱ级D组6例、M组6例,阻滞Ⅲ级D组1例、M组2例,均无阻滞Ⅳ级的病例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。  

    与M组比,D组T1~T2时MAP明显降低、T1时HR明显减慢(P<0.05);M组在T1、T3时RR比D组明显变慢(P<0.05)。两组OAA/S评分无明显差异见表3。D组有7例需要使用芬太尼,使用量为(20.5±23.8)μg,M组有17例使用芬太尼,使用量为(50.3±47.9)μg,D组明显低于M组。  

    D组发生低血压4例,经适当补液或给予麻黄碱5mg即纠正,M组发生呼吸抑制7例,通过面罩给氧改善,两组间有显著性差异(P<0.05)。

    3 讨论  

    老年人由于全身性生理功能降低,应激能力较差,不能有效的稳定血压,故而对麻醉和手术的耐受能力较差。腰丛-坐骨神经阻滞因其对患者呼吸循环功能影响小,不良反应少而成为老年患者下肢手术的常用麻醉方式,为了达到安全舒适的麻醉效果,术中常辅以镇静药物。右美托咪定是高选择性强效的az肾上腺素能受体激动药[1],与a2受体的亲和力为可乐定的8倍[2],可减弱交感神经系统反应,具有抗交感作用。在本研究中右美托咪定没有呼吸抑制作用,患者在术中可以被唤醒,这与Rutkowska等[3]报道相符和。右美托咪定有中度的镇痛作用[4],围术期使用右美托咪定,能够减少阿片类药物的用量[5]。本研究中患者镇静适度,芬太尼的用量少,显著性差异(P<0.05)。 这与Taghinia等[6]的报道相一致。而咪达唑仑具有一定的呼吸抑制作用,因此应用右美托咪定更好。在老年或低蛋白血症患者,右美托咪定的半衰期是延长的;右美托咪定大剂量或快速输注可引起血压过高、心率变慢,故本研究中右美托咪定选择负荷量0.5μg/kg,10min注完,维持量0.2μg/kg·h。  

    总之,小剂量的右美托咪定用于老人腰丛-坐骨神经阻滞下胫骨骨折手术,对呼吸循环影响小,有良好的镇静作用并能减少麻醉性镇痛药的使用量。

    4 参考文献

    [1] 马四光.右旋美托咪定对腰-硬联合麻醉下妇科手术的临床效果观察[J].吉林医学,2012,(36):7921.

    [2]TalkeP,ChenR,ThomasB,etal.Thehemodynamicandadrenergiceffectsofperioperativedexmedetomidineinfusionaftervascularsurgery[J].AnesthAnalg,2000,90(4):834.

    [3] RutkowskaK,KnapikP,MisiolekH.Theeffectofdexmedetomidinesedationonbrachialplexusblockin′patientswithend-stagerenaldisease[J].EurJAnaesthsiol,2009,26(10):851.

    [4]AngstMS,RamaswamyB,DaviesMF,etal.Comparativeanalgesicandmentaleffectsofincreasingplasmaconeantrationsofdexmedetomidineandalfentanilinhumans[J].Anesthesiology,2004,101(3):744.

    [5] 李 民,张利萍,吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23(6):466.

    [6]TaghiniaAH.ShapiroFE,slavinSA.Dexmedetomidineinanestheticfacialsurgery:improvinganestheticsafetyandefficacy[J].PlastReconstrSurg,2008,121(1):269.

    [收稿日期:2013-09-01 编校:李晓飞]

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