锁骨下静脉穿刺致胸腔积液2例报告

中心静脉穿刺置管是监测中心静脉压 、右心负荷 、快速补液扩容 、长期静脉输液 、肠外营养及介人治疗的重要手段之一,中心静脉置管时常选择锁骨下静脉锁骨下入径 ,属 于有创操作 ,其并发症不可避免。本院发生 2例锁骨下静脉置管导管移位至胸腔导致胸腔积液 ,现报告如下。

1 病例资料

1.1 例 1:患者男性 ,19岁 ,因 车祸伤致意识障碍伴肢体活动障碍5h人院。人院诊断:左额硬膜外血肿,创伤性湿肺,左侧膈疝,左臂丛神经损伤,腰3、4椎体压缩性骨折并截瘫 ,肾挫

伤。人院后急诊于全麻下行左侧膈肌修补术 ,术后转人重症监护病房(EU),给予机械通气及补液、抗感染治疗。术后 2d进行肠外营养及右锁骨下静脉置管术 ,以 锁骨中点下缘为穿

刺点 ,穿刺顺利 ,回抽血通畅,接输液管输液。5h后患者出现烦躁 、心率 和呼 吸频率增 快 ,给 予加 强镇 静 ,倍 他乐 克Ⅱ mg胃 管内注人降心率等对症处理;2h后 患者出现少尿 、呼吸频率快(40次/min),更换呼吸方式 ,同 时给予利尿治疗,效果差 ;听诊右肺呼吸音低 ,床旁X线胸片显示右侧大量胸腔积液。急行胸腔诊断性穿刺抽出含脂肪乳样液体 ,拔 出右锁骨下静脉置管 ,行右侧胸腔闭式引流术 ,共 引流出含脂肪乳样液体约 “001111,同时重新行静脉置管术。经补液治疗后患者尿量可 ,病情逐渐平稳,2d后顺利脱机 ,转人普通病房。

1.2 例 2:患者女性 ,猊 岁,主因摔伤右下肢致疼痛 、畸形 、活动障碍 2h人院。人院诊断 :右股骨颈骨折。行人工股骨头置换术 ,术后患者饮食差 ,外周静脉置管困难 ,行右锁骨下静脉穿刺置管术以补液和肠外营养治疗。穿刺后第1d患者精神差、尿少 ,由 骨科转人 ICU。 Ⅹ线胸片检查示两侧胸腔积液 ,以右侧为著。进行右侧胸腔穿刺术 ,共抽出含脂肪乳样液体约30O01111,经处理后患者病情好转 ,转回骨科继续治疗。

2讨论

锁骨下静脉是腋静脉的延续 ,呈 轻度向上的弓形 ,长 约3~100px,直径 1~50px,由 第一肋外缘行至胸锁关节的后方,在此与颈内静脉汇合形成头臂静脉[l]。锁骨下静脉在锁骨近心段有一对静脉瓣 ,可 防止头臂静脉的血液逆流 ,因其具有位置恒定 、不易发生移位 、利于穿刺 、管径粗 、易于固定和护理等优点 ,是临床上常用的中心静脉穿刺部位。锁骨下静脉

穿刺成功率一般为 85%~∞%,经验丰富者穿刺成功率可接近 100%。但由于锁骨下静脉后方有肺尖 ,下方有胸腔 ,因此常易出现穿刺并发症。以上 2例患者为穿刺过程中刺破胸膜

后进人锁骨下静脉 ,置人导管后随体位改变 ,导 管脱落出血管进人胸腔 ,输液导致胸腔积液c此类并发症发生率低 ,至今尚无报道 ,考虑不周是其误诊的根本原因。

这2例患者行锁骨下静脉穿刺顺利,均 未考虑导管移位 ,导致患者出现少尿、呼吸困难时间较长。由此得到教训:①应定时观察液体滴速,导管的重力滴速可达 ⑽ 滴 /min[l)。②及时查体 ,听诊可出现患侧呼吸音低 ,回 抽有无 回血以确定导管是否在血管内。③及时行 X线胸片检查 ,可观察中心静脉导管位置 ,若有气胸 、胸腔积液可早期发现。置管后可行超声检查观察导管在上腔静脉内的情况 ,以 确定导管位置,同时提高穿刺成功率及减少并发症"。

发现导管误插移位后应立即拔除导管 ,并进行胸腔闭式引流术此2例患者经胸腔穿刺引流后预后好。引流胸腔积液一次引流多少 、是否分次引流 ,有待观察。本院2例患者均一次性引流出胸腔积液 ,无纵隔移位 、肺水肿等不 良并发症。

同时应严格掌握穿刺点选择 、穿刺方向及深度 ,穿刺点靠近下方、进针过深 ,可能刺破胸膜 、肺尖。常规穿刺点选择锁骨中点下缘 25px或锁骨中内1/3交界处下缘。进针方向向

内、上方。一次不成功应将针退至皮下 ,改变进针方向。穿刺深度一般为4~150px㈨,不能进针过深。

参考文献

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