股骨近端髓内钉治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的体会
发表时间：2014-10-27 浏览次数：1217次
股骨转子间骨折是临床上老年人常见的骨折之一，骨折后保守治疗病死率很高，引发骨不连、骨延迟愈合和骨畸形愈合的几率相对较大。乔荣勤等使用PFNA治疗股骨近端复杂骨折取得满意疗效[1]。对于此种类型骨折患者我科采用PFNA内固定治疗。本组资料中，选用PFNA治疗骨质疏松性股骨转子间骨折22例，现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院自2010年8月～2013年7月间骨质疏松性股骨转子间骨折手术患者，其中男8例，女14例;年龄62～89岁，平均69岁。摔伤19例，交通事故伤3例。入院后经股骨摄片检查均存在不同程度的骨质疏松。按Evans分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、V型、R型例数分别为1例、6例、7例、5例、2例、1例。
1.2 手术方法：腰-硬联合麻醉下，患者仰卧。尽可能外展健肢并固定于支架上，上身向健侧外展10°～15°大转子顶端以上做一个5cm切口。平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臂中肌。选择正位在大转子顶点侧位在前中1/3交界处进针，导针应位于髓腔中央且不能有弯曲，否则将影响螺旋刀片的正确植入[2]，置入导针透视确认。打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径(比所用直径粗1mm)近端扩至17mm;安装瞄准器，手动旋转置入主钉至适当位置，置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置，安装螺旋刀片;置入远端锁钉;透视确定其位置合适。冲洗伤口，缝合。
1.3 术后处理：术后常规应用抗生素不超过72h。术后第2天即在床上主动进行股四头肌舒缩锻炼，应用膝关节CPM机被动进行关节功能锻炼。术后第4天坐起活动，术后1周左右嘱患者扶双拐患肢不负重行走。术后12d拆线，出院以后根据X线片上骨痂形成的情况决定患肢部分负重及完全负重的时间。
2 结果
本组22例，手术时间60～130min，术中出血100～350ml，无围手术期死亡。术后随访12～18个月，所有患者骨折达临床愈合，愈合时间为10～15周，平均13周。所有患者术后功能恢复良好。术后12个月，按照Harris髋功能创伤后功能评分进行评分[3]。优12例，良8例，可1例，差1例，优良率为90.9%。本组病例未出现严重并发症。
3 讨论
3.1 优点：坚强内固定能够使股骨转子间骨折患者在早期进行活动及负重，可最大程度地减少并发症发生，手术治疗在临床上能取得相对理想的治疗效果，可以降低病死率，减少髋内外翻的发生率。目前，采用的手术方法有髓内钉、DHS、外固定架、人工关节置换等。笔者选择PFNA治疗，PFNA的整体固定和成角稳定性使骨折固定更坚固，解决了骨质疏松性股骨转子间骨折内固定的难题[4]。
3.2 需要注意手术并发症：临床上较为常见的内固定并发症如股骨头切割、髋内翻、髋螺钉向外突出、股骨头缺血坏死等。需要警惕下肢深静脉血栓，老年患者自身血液处于高凝状态。在遭受创伤、疼痛等应激反应后血液的黏稠度会显著增加，形成下肢深静脉血栓的几率较大。所以术后12h后，需要常规给予低分子肝素钙皮下注射治疗，防止深静脉血栓的发生。
3.3 手术技巧及体会：①体位要求：患者仰卧于牵引床上。尽可能外展健肢并固定于支架上，上身向健侧外展10°～15°。 ②复位要求：需要注意内侧骨皮质(即股骨距)的良好复位，恢复内侧皮质的连续性就是就是恢复股骨距的连续性。③固定技巧：应该先复位，用克氏针临时固定或持物钳维持固定，此时注意安放临时固定器时，不要影响下一步牢固固定的操作，然后再采用电钻稳定、快速、准确钻孔，完成实际固定，去除临时固定。④螺旋刀片正位位于股骨颈中心线偏下，侧位位于中心线，刀头距软骨面1cm。PFNA其不足之处在于价格昂贵，操作稍显复杂，影响其在临床上的推广应用。总之，PFNA治疗骨质疏松性股骨转子间骨折具有创伤小，时间短，固定牢靠，并发症少，防旋、防切割等特点，是目前骨质疏松性股骨转子间骨折较理想、有前景的治疗方法。
4 参考文献
[1] 乔荣勤，罗毅文，万 雷，等.股骨近端复杂骨折的PFNA治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10)：908.
[2] 许林涛，曹 阳.DHS与PFNA治疗70例不稳定股转子间骨折的早期疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(5)：32.
[3] 李 凡，陆海明，王秋根，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16(16)：1265.
[4] 钟伟华，欧兆强，庞向华.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子下骨折12例[J].广西医学，2011，33(12)：1682.[收稿日期：2014-02-20 编校：徐强]
