外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔的临床观察

作者：杜刚毅    作者单位：广东省中山市中医院528400

【摘要】  观察外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔的临床疗效。方法：采用外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔80例为治疗组，与常规外剥内扎术治疗环状混合痔60例为对照组进行对照观察。结果：两组治愈率比较，治疗组与对照组比较有显著性差异(P<001)；两组术后并发症比较，治疗组与对照组比较有显著差异(P<001)。结论：外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔疗效满意、术后并发症少。

【关键词】  环状混合痔 并发症 外剥内扎加皮桥整形切缝术

    环状混合痔是混合痔中一种严重的类型，各种传统的手术方法不仅效果欠佳而且并发症较多。我科自2003年8月至2005年10月，对环状混合痔采用外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗，对术后并发症、疗效及疗程进行观察，现报告如下。

    1临床资料

    11一般资料：140例环状混合痔均系本科住院患者，均符合1992年全国肛肠学术会议制定的诊断标准，内痔与外痔融合无明显分界且脱出肛外呈环状,排除肛门直肠其他肿瘤性疾病及肛管直肠脱垂病例。采用分层抽样法随机分成两组即：治疗组80例，男54例，女26例。年龄平均53岁，病程平均12年。对照组60例，男44例，女16例。年龄平均56岁，病程平均11年。两组患者年龄、病程及症状无明显差异，具有可比性。

    12手术方法

    121治疗组：骶管麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺单，扩肛显露痔核。根据环状混合痔的内痔区的痔核自然分界，分组处理，可作3~5个痔段的多区域的外剥内扎术。将准备切除之痔核的内痔与外痔部分各以一把皮钳提起，沿外痔远端的肛缘皮肤处作一微?癡”字切口，向上至齿线上05 cm，剥离其外痔部分的静脉丛及血栓块至齿线上内痔基底部，然后用血管钳夹住内痔基底部，于钳下的内痔基底部用10号丝线结扎，在线结外上方5 mm处剪除痔组织；用同法逐一处理其他各区域痔核，但注意结扎点不可在同一个平面，每个痔段之间保留约05~08 cm的皮桥和黏膜桥；若发现有小的内痔,给予1∶1消痔灵注射。此时，沿肛缘会有3~5个“V”字切口，在两个切口之间，行皮桥整形切开缝合即：于齿线下05 cm行横形切断皮桥，清除皮桥下曲张之静脉团、结缔组织及切除冗长之皮赘，上下皮桥断端用1号丝线缝合，使游离之肛管皮桥固定于内括约肌下缘，力求皮桥缝合无张力，肛管覆盖皮肤平整。消毒肛内及缝合切口，油纱条置入引流，塔形纱块压迫，加压包扎固定。

    122对照组：按传统外剥内扎法，骶管麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺单，扩肛显露痔核。作与肛缘垂直，围绕痔核的梭形切口，切开皮肤及黏膜后，将痔组织自内括约肌浅方分离，顶端的痔蒂包括痔血管一同结扎，于扎线外05 cm处剪除痔核，修剪皮缘。其它痔核同法处理。

    13术后处理：两组术后均给予甲硝唑200 ｍＬ/ｄ一次静滴，以预防感染。疼痛者给曲马多缓释片100 ｍｇ口服，剧痛者杜冷丁75 ｍｇ肌注。当天及术后第一天半流食,禁止排便,术后第二天起排便，大便后用痔舒息洗剂(由榕树须、穿心莲、两面针、朴硝各、大黄、五倍子、荆芥、防风等药物组成，由本院制剂室制作)坐?⑼夥缶呕唷Ｊ鹾蟮?~6 d拆除治疗组的缝线，7~11 d痔结扎线自动脱落。

    1 4统计学方法：运用SPSS100医学统计软件，计量资料采用ｔ检验；计数资料采用卡方检验。

    2疗效观察

    21疗效标准:参照1992年全国肛肠学术会议制定的疗效标准，治愈：临床症状消失，检查见痔块消失。显效：临床症状消失，检查见痔块明显缩?Ｓ行В毫俅仓⒆锤纳疲觳榧炭橛兴跣 Ｎ扌В毫俅仓⒆醇凹觳榧炭槲薇浠?

    22术后主要并发症观察标准：参照1975全国肛肠学术会制定的标准[1]，①疼痛：Ⅰ度肛门轻度疼痛，不必处理者；Ⅱ度：肛门疼病，无明显痛苦表情，服一般用止痛药物可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用杜冷丁类药物方能止痛。②水肿：I度：局部轻度水肿不影响活动； Ⅱ度：局部有明显水肿，活动受限。③出血：I度：便后手纸带血或粪便外带血少量；Ⅱ度：大便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血者；Ⅲ 度：除上述症状外并出现出血性休克，需特殊处理者。④排尿障碍：排尿困难或导尿。⑤肛门狭窄：指术后肛门不能顺利通过食指，大便细条者。⑥痔核残留：指术后尚有外痔或内痔残留。

    3治疗结果

    31两组病例疗效比较见表1,术后并发症比较,见表2。表1两组疗效比较表2两组术后并发症的比由表2可见治疗组与对照组术后疼痛、水肿、肛门狭窄、痔核残留、尿潴留等并发症程度以及发生率比较有显著差异(P<001)，表明术后并发症发生程度及发生率治疗组明显低于对照组。其中对照组出现2例肛门狭窄，后通过定期扩肛治愈。对照组痔核残留9例以及伤口Ⅱ度明显水肿12例均作修剪术处理。两组手术病人均未出现严重出血的并发症。

    4讨论

　　环状混合痔是混合痔中比较严重的一种类型，临床上也比较常见，目前在环状混合痔的治疗中,存在如何保留肛垫和根除症状的矛盾。探索一种既可以彻底消除病症,又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向[2]。有关环状混合痔的手术方式,国内外作者报道甚多,但迄今仍无十分理想的治疗方法。“外剥内扎术”是目前临床治疗混合痔最常用的术式之一，传统的外剥内扎术一次只能做3个切口，因为环状混合痔病变范围广泛，切除过少影响了手术治疗的“根治性”，术后容易造成痔核残留、并发血栓痔和肛缘皮赘形成，所遗留皮桥部分术后容易水肿，甚至会引起术后切口感染等，症状容易复发，术后复发率可达10%左右；如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄[3]。本术式改良了传统的混合痔外剥内扎术，按自然分界在肛缘采用微小切口剥离切除外痔结扎较大内痔核，较小的内痔以消痔灵注射处理，保留足够的皮肤黏膜桥，尽量保存肛垫及ATZ区上皮组织，可防止肛门狭窄的发生，术后肛门反射及控便功能恢复良好；肛缘残留的痔核采用横形断桥，潜行剥离皮下曲张的静脉团、结缔组织，切除冗长的皮赘，横向缝合吻合皮桥，缝合切口皮肤时，使保留的皮肤黏膜桥紧贴创面、固定于内括约肌下缘，解决了皮桥松弛，防止黏膜外翻，符合肛门整形的要求[4]，治疗组术后伤口水肿及痔核残留并发症明显低于对照组。通过本术式，既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解决了临床治疗环状混合痔中遇到的难题。本术式的操作要点：①术中严格无菌操作,术后伤口换药以碘伏消毒，保持肛门清洁；②皮桥整形中皮下曲张的静脉团、结缔组织、血栓等要剥离干净，以免引起感染、伤口水肿、痔核复发等，横向缝合伤口水平面错开，并且自然无张力，缝合后塔型纱块加压包扎，使皮桥与基底粘合；③术中避免过度牵拉钳夹，以免造成组织水肿；④术后适当口服软便药物，保持大便通畅。

【参考文献】1王净净，龙俊杰,等中医临床病证诊断疗效标准长沙: 湖南科学技术出版社,1993.361362.

2高枫. 肛垫的研究进展对痔治疗的影响．中国现代手术学杂志，2003，3:166．

3赵宝明. 正确掌握经典痔切除手术. 中国临床医生，2005，33（4）:6.

4黄国林. 嵌顿环状混合痔外剥内扎加侧切皮桥吻合术的临床观察.中医外治杂志. 2001，4:24.