成批大面积瓦斯烧伤病人的救治体会
发表时间：2009-12-10 浏览次数：747次
作者：罗杰 作者单位：401445 重庆，重庆市松藻煤电公司总医院外科
【摘要】 目的 探讨成批大面积瓦斯烧伤患者的救护及治疗措施。方法 总结我院5年来所收治的6批32例大面积瓦斯烧伤病例的临床特点及治疗效果。结果 治愈30例，治愈率93.7%，死亡2例，死亡率6.3%。结论 煤矿瓦斯烧伤病因复杂，复合伤、合并症多，治疗有一定难度。本组32例患者经积极有效治疗，取得满意的疗效。
【关键词】 成批；大面积；瓦斯烧伤；治疗体会
我院地处矿区，各种原因引发的瓦斯烧伤随时可能发生，并会造成成批人员大面积烧伤，为探讨此类烧伤病人的救治措施，笔者总结32例烧伤患者资料，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2001年7月～2006年6月，共收治6批大面积烧伤患者共32例。其中男性31例，女性1例，年龄为22～73岁，平均42岁。烧伤面积及深度分别按中国九分法及三度四分法进行，烧伤面积（TBSA）22%～100%，烧伤深度主要为深Ⅱ度及Ⅲ度，其中Ⅲ度烧伤面积达20%以上3例，最大达35%；烧伤面积在90%以上4例，含1例烧伤面积达100%，60%～90%之间12例，30%～60%之间9例，30%以下3例。合并休克24例；合并不同程度呼吸道烧伤及吸入性损伤12例，其中重度吸入性损伤2例，气管切开17例，合并不同程度瓦斯中毒4例，骨折5例。伤后入院时间为2～12 h，平均为4.6 h，住院时间为28～185 d，平均82.7 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 本组32例患者入院时有24例合并不同程度休克，病员入院后首先按烧伤严重程度进行筛选，所有患者均立即建立两条可靠静脉通道，快速补液抗休克治疗，对于严重休克静脉穿刺不能成功者应立即行静脉切开以保证补液通畅。烧伤补液按烧伤补液公式计算进行：即烧伤后第1个24 h输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5 ml，严重者可达2 ml，生理需要量按2000 ml计算。胶体和电解质溶液的比例，一般为0.5∶1.0（2∶1），伤情严重者为0.75∶0.75（1∶1）。输液总量的1／2在伤后6～8 h内输入，剩余1／2可在后16 h均匀输入。烧伤后第2个24 h，电解质溶液和胶体液为第1个24 h的一半，水分仍为2500 ml。对于烧伤面积大、深者，胶体液以全血、血浆为主。同时严密监测生命体征，进行心电监护、SpO2监测，并进行动态CVP监测。烧伤Ⅱ度以上创面总面积达30%以上者，均立即安置尿管，监测每小时尿量，本组患者休克期尿量均维持在50～60 ml/h以上。
1.2.2 判断合并吸入性损伤、面颈部严重烧伤者及有呼吸道梗阻表现者立即行气管切开，保持呼吸道通畅，32例患者中气管切开17例，并予以持续低流量吸氧，改善机体缺氧状态。对于气管切开的患者，均坚持超声雾化吸入，定期湿化气道，保持气道湿润，定期经气道滴入抗生素；保持呼吸道通畅，随时吸净痰液，对于痰液黏稠的患者均予以沐舒坦注射液静脉用或超声雾化吸入以稀释痰液，保证SpO2在93%以上。烧伤病员因身体表皮结构生理功能被破坏，机体防御功能下降，机体感染几率明显上升，所以我们在进行每一步操作时都尽量做到无菌操作。
1.2.3 对于多发伤病人先行治疗危及生命的合并伤，对于严重多发伤早期急救按VICSO程序进行。即：V（Ventilation）通气，保持呼吸道通畅；I（Injection）输液抗休克；C（Control bleeding）控制活动性出血；S（Supervise）多功能监护；O（Operation）手术［1］，本组5例骨折患者均在平稳渡过休克期后予以手术治疗。
1.2.4 在保持呼吸道通畅和静脉补液复苏及全身情况允许后，及早进行烧伤创面的清理。清创均在充分镇痛、镇静和无菌的条件下进行，操作要轻柔，并初步判断烧伤面积及深度，烧伤72 h后再次对烧伤面积及深度进行评估。首次清创不宜太彻底，以避免医源性加深创面，本组患者在创面清洗后全部采用暴露疗法，充分暴露创面以接受远红外线照射，温度控制在28 ℃～32 ℃之间，以病人感觉舒适为宜，创面涂磺胺嘧啶银。空气湿度保持在50%～60%之间，用翻身床治疗时使用无菌棉垫，翻身床每2 h翻身一次，以避免创面受压过久而加重创面损伤。对于深度创面、焦痂小于20%的于伤后2～3天行切、削痂术，焦痂面积在20%以上者，在伤后2～15天分次行切、削痂术，根据患者自身及皮源情况行自体皮+异体皮移植术，本组患者均采用自体皮移植，关节及功能部位做中厚皮片移植；因头皮再生能力强，可反复使用，本组患者非功能部位均多次取用头皮做邮票样点状植皮。烧伤创面愈合后加强关节功能锻炼，对于功能部位创面及颜面部瘢痕后期行瘢痕松解及整形手术，尽可能恢复关节功能。
1.2.5 早期、量足使用高效广谱抗生素以预防创面感染。预防应激性溃疡大出血，本组病人入院后即常规用雷尼替丁200 mg/d，以保护胃黏膜。本组病人均未发生应激性溃疡大出血。加强支持疗法，烧伤病人的营养状况好坏，直接关系到机体抵抗力的强弱和创面愈合的快慢。本组患者在伤后24 h后鼓励患者进食，由于大量创面及其他并发伤的存在，患者都有不同程度的食欲下降，口服饮食远远不能满足病人需要，使机体长期处于严重的负氮平衡状态。本组患者在伤后2～3周内均给予静脉支持疗法。对特重病人每天常规给20%人体白蛋白、血浆、全血、复方氨基酸及脂肪乳，以维持病人血浆蛋白不低于正常水平，促进创面愈合。补液过程中，因创面及气管切开会丢失大量体液，注意维持水电解质酸碱平衡。
2 结果
32例中死亡2例，1例入院1 h因烧伤面积达100%，合并重度吸入性损伤导致呼吸循环衰竭死亡，1例因多系统器官功能衰竭（MSOF）死亡。
3 讨论
3.1 煤矿瓦斯爆炸烧伤发生频率高，多为群发，且损伤因素复杂，如撞击、热力、有毒有害气体等，矿井下环境相对密闭，伤者多并发有呼吸道的吸入性烧伤等，本组患者并发伤12例，发生率达37.5%。成批瓦斯烧伤具有病人数量多、病情复杂、病区环境要求高、救治困难、死亡率高等特点。而成批大面积烧伤患者的急救是否及时，对伤员的治疗和生命安全是至关重要的，也是抢救成败的关键。成批大面积烧伤患者入院时情况都比较紧急，我院所收治的6批瓦斯烧伤患者主要来自小煤窑，因交通不便利及矿主和相关人员对烧伤现场急救知识的缺乏，人为因素加深创面，患者伤后不能及时得到有效救治。所以在获悉事故发生消息后，应及时成立指挥领导小组及由专科医护人员组成的抢救小组。及时作好各部门协调工作，争取较短时间内在病房、药品、器械、人员等方面作好充分准备。
3.2 对成批烧伤病人治疗效果影响的因素众多，如烧伤面积的大小、有无复合伤、患者年龄的大小、伤后是否及时进行规范治疗，对疾病的转归都有重要的影响。对于成批大面积烧伤病员就诊时正确的早期分类不仅可以有效节约时间，而且可以节省大量人力、物力资源，患者入院时可根据有无吸入性损伤、烧伤面积、有无合并伤等进行分类，使重度烧伤病员得到及时有效救治。
3.3 煤矿大面积瓦斯烧伤患者治疗中首先要诊断有无呼吸道吸入性烧伤及呼吸道是否有梗阻，一旦确诊应立即行气管插管或气管切开，对吸入性损伤患者的治疗应放宽气管切开指征，本组对面颈部严重烧伤者及有呼吸道梗阻表现的17例患者立即行气管切开，无一例死于呼吸衰竭。对做气管切开患者应正确掌握补液量及输液速度以预防肺水肿，加强气道护理，积极防治肺部并发症。
3.4 烧伤休克 是严重烧伤患者早期死亡的主要原因，在大面积烧伤患者的治疗中能否及时有效地快速复苏补液是防治休克的关键，且休克期不恰当的创面处理也不利休克的复苏。本组患者入院后经早期快速体液复苏和恰当的创面处理，无一例发生休克死亡，本组患者在第一个24 h补液总量在4400～11050 ml，平均达8520 ml，大量补液过程中应注意心衰的发生，凡烧伤总面积超过50%或Ⅲ度烧伤超过10%的病人，入院后常规给予0.2 mg西地兰＋10%葡萄糖液20 ml，静脉注射，每日一次。在常规应用后，再酌情根据心率增快次数与四肢末梢循环变化情况确定西地兰的用量。本组患者在大量补液过程中无一例心衰发生。烧伤后早期快速复苏、维持呼吸道通畅、改善机体缺氧、加强营养支持及合理选用强力的抗生素，对提高治愈率都很重要。注意预防创面脓毒症和败血症的发生，因创面脓毒症、败血症不能控制，是治疗失败的一个重要因素。创面处理也直接影响到烧伤的治疗效果，亦是烧伤治疗成败的关键之一。感染是大面积烧伤（特别是煤矿瓦斯烧伤）难以避免的问题，也是引起死亡的三大原因之一。深度烧伤提倡在休克期有计划地切（削）痂并以自体皮、异体皮覆盖，尽早有效封闭创面，可减轻感染及并发症，加速创面愈合，缩短疗程，提高大面积烧伤的治愈率［2］。
【参考文献】1 刘喜文，刘冬焕.多发伤病人的急救系列护理.中华护理杂志，2000，35（3）：166-167.
2 郭振荣，盛志勇，高维谊，等.休克期切痂有助于控制或减轻感染并发症.中华外科杂志，1995，33（7）:406-408.
