肩关节脱位医源性并发症失误分析

作者：苏士乐,刘 浩,章宏志,尹华斌    作者单位：(解放军第149医院骨科，江苏 连云港 222042) 　　【摘要】  [目的]探讨肩关节脱位手法复位的严重并发症的原因和预防措施。[方法]回顾性分析肩关节脱位复位时严重失误10例。其中造成肱骨解剖颈骨折7例，臂丛神经损伤2例，腋动脉损伤1例。[结果]6例切开复位内固定，其中1例因肱骨头对位不良导致肱骨头坏死，2例神经探查，1例死亡。[结论]肩关节脱位医源性并发症后果严重，术前要认真阅读分析影像资料，在良好的麻醉下复位，复位手法准确，失误后要及时手术有效固定可以防止严重后果的发生。 　　【关键词】  肩关节脱位; 失误分析　　肩关节脱位是临床常见病，新鲜的肩关节脱位大多手法复位能成功，但复位不当容易造成严重并发症。自1999年12月-2008年10月本院肩关节脱位严重医源性并发症患者10例，造成严重后果，现总结如下。　　1 临床资料　　本组10例，男6例，女4例，年龄26～48岁，平均39岁。原发伤：肩胛盂下脱位7例，均合并大结节撕脱骨折。喙突下脱位3例。其中盂下脱位7例在暴力复位下出现肱骨解剖颈骨折，2例肱骨头坏死，肩关节活动严重受限。5例肱骨骨折愈合良好，但肩关节活动部分受限。3例喙突下脱位因暴力复位出现臂丛损伤2例，经保守治疗神经功能恢复。血管伤1例，辗转几个医院后死亡。　　典型病例1：患者，女，45岁，因摔伤致右肩关节脱位并大结节撕脱骨折，在臂丛麻醉下复位，因臂丛麻醉效果差，医生给予强行复位，造成肱骨解剖颈骨折，次日在臂丛麻醉下行切开复位加压螺钉内固定，术后半年出现肱骨头吸收，肩关节功能丧失(图1a～1c)。　　典型病例2：患者，男，43岁，因下楼时不慎摔伤致右肩关节脱位并大结节撕脱骨折。在外院给予局麻下复位，导致肱骨解剖颈骨折，转来我院。次日在臂丛麻醉下行切开复位锁定钢板固定术，术后骨折复位良好，肱骨头无坏死，肩关节功能好(图2a～2c)。　　典型病例3：患者，男，27岁，因车祸致右肩关节脱位，在乡镇医院首先复位，复位不顺利，肩部肿胀严重，病人极度痛苦。转至县级医院后再次复位，期间病人出现休克症状，后转至三级医院，诊断合并血管伤，给予手术探查时死亡。　　2 讨 论　　2.1 肩关节脱位占全身关节脱位的40%以上，且多发生在青壮年。复位要求在麻醉无痛下复位[1]。但是因为肩关节脱位常见，基层医生都有较多复位经验，甚至有徒手复位的经验，盲目相信自己，甚至暴力复位，势必造成严重后果，一旦出现肱骨解剖颈骨折后，容易反复复位造成肱骨头粉碎或者严重损坏肱骨头血供，造成肱骨头坏死。对于难治性肩关节脱位，应该及时调整复位方法，甚至辅助异丙酚静脉麻醉下整复[2]。不能蛮干硬干。本组1例合并血管伤的患者就是医生不能正确判断后果，强行复位造成的恶果。　　2.2 复位前要仔细检查是否有神经损害症状或损害迹象，防止出现臂丛损伤;认真阅读肩关节脱位的影像资料，发现肱骨近端骨小梁细微改变，及时和患者及家属交待可能发生的情况，及时调整治疗方案，就能防止严重医源性损害的发生。本组1例就是在脱位的X线片上隐约可见解剖颈骨折线。更为巧合的是本组7例出现骨折的病例均是盂下脱位，均并发肱骨大结节撕脱骨折，这也提醒大家临床上发现肩关节脱位合并有较大块大结节撕脱骨折时，复位更应该仔细，麻醉更要充分。　　2.3 肩关节脱位合并肱骨近端骨折并不少见[3、4]，但医源性造成肱骨解剖颈骨折报道较少，治疗上不能完全参照前者，因为医源性骨折已经说明肱骨头的难复性，不应该继续尝试手法复位，应及时切开复位内固定，争取解剖复位，有效固定，早期活动关节，防止肩关节功能病废。本组2例出现肱骨头坏死吸收的主要原因就是复位不良、固定过于简单造成。假如出现臂丛神经损害症状，应密切观察、营养神经治疗，一般不需要手术探查。　　肩关节脱位医源性并发症后果严重，术前要认真阅读分析影像资料，在良好的麻醉下复位，复位手法准确，失误后要及时手术有效固定可以防止严重后果的发生。　　【参考文献】　　[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2007，406.　　[2] 张 琳.异丙酚静脉麻醉下手法整复治疗难治性肩关节脱位[J].中国中医骨伤科杂志，2001，3:53.　　[3] 周旭东，陈洪杰.肱骨近端骨折并肩关节脱位的内固定治疗[J].临床骨科杂志，2007,4:297.　　[4] 王荣诗，黄富国. 肱骨头骨折伴肩关节脱位的外科治疗[J].临床骨科杂志，2008，6：545 .