腓肠神经营养血管筋膜组织瓣在合并有骨外露的小腿软组织缺损修复中的应用

　　作者：王鹏，钟晓玲，刘小伟    作者单位：(郧阳医学院附属人民医院烧伤整形外科，湖北 十堰 442000) 　　【摘要】  通过对9例小腿中下段胫前合并骨外露的软组织缺损创面，采用带腓肠神经营养血管的筋膜瓣覆盖骨裸露、联合创面植皮术或延期植皮术完成整体创面修复，认为该方法简单灵活，治疗安全性高，供区影响小，受区功能外形恢复好的优点。

　　【关键词】  软组织缺损;皮瓣移植;血管;下肢

　　2004年7月～2007年6月期间,我科采用腓肠神经营养血管筋膜组织瓣联合创面植皮术或延期植皮术修复合并有骨外露的小腿软组织缺损混合创面9例,取得了满意效果。报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组共9例，男性4例，女性5例;年龄25～58岁，平均33岁。外伤性缺损3例,烧伤4例，高压电击伤1例，慢性溃疡1例。9例均在小腿胫前中、下段，皮肤软组织缺损范围为7cm×11cm～10cm×17cm，骨外露范围为3cm×2cm～6cm×5cm。其中2例创面伴不同程度感染，3例有胫骨或胫腓骨骨折并骨、肌腱外露，在骨科行内固定或外固定支架治疗,1例术后伤口迁延不愈伴骨感染。伤后至手术时间为2小时～2年。

　　2 手术方法 (1)彻底清创后，腘窝中点与外踝之间的连线为轴,外踝上方5～7cm处为皮瓣旋转点，皮瓣上界不超过小腿上、中1/3段交界，两侧不超过侧中线，根据创面大小沿轴心线两侧设计皮瓣，切取范围5cm×6cm～8cm×11cm(一般皮瓣设计大小较受区创面大10%，皮瓣血管蒂长6～10cm，测量从旋转点到缺损部位最远端的距离以确定血管蒂长度，按组织缺损大小设计切取筋膜组织瓣，美蓝体表标记。(2)沿轴线切开皮肤，皮下浅层向两侧分离达标记范围，筋膜蒂宽度≥3.0～4.0cm，肌膜上分离至旋转点,形成含小隐静脉和腓肠神经及其营养血管在内的腓肠神经筋膜瓣,远端结扎小隐静脉。腓肠神经筋膜组织瓣明道转移或180°翻转覆盖骨外露创面,与受区无张力缝合。(3)筋膜瓣表面移植自体大张中厚皮片，对筋膜组织瓣成活有顾虑时，行油砂覆盖辅料包扎创面，术后1～2周筋膜瓣完全成活后,肉芽创面植皮。

　　3 结果 本组9例，供区均直接缝合。8例筋膜组织瓣完全成活,移植自体皮成活,伤口愈合良好;1例即时植皮者远端边缘坏死，予清创II期缝合后治愈。本组患者术后均存在足外侧小范围感觉麻木。随访6～13个月,受区不臃肿、外观满意;供区外形恢复良好,足外侧感觉随时间延长有不同程度地恢复，术后3个月X线片示骨折端有骨痂形成或已愈合,功能活动恢复正常。

　　讨 论

　　小腿胫前软组织缺损合并骨裸露创面临床常见，一般需皮瓣修复。传统的小腿轴型皮瓣、游离皮瓣修复操作复杂，需牺牲重要血管，而采用腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣、肌皮瓣转移修复方法具有不损失肢体主干血管、血供丰富、手术在同一肢体进行，操作简便、成功率高等优点，但受切取面积限制,供区需植皮，受区外观臃肿的缺点。笔者认为软组织缺损创面治疗的重点在于深部裸露结构的有效覆盖，因此，对于合并骨外露的小腿皮肤软组织缺损混合创面，我们根据骨、肌腱裸露创面大小，设计相应的腓肠神经营养血管筋膜组织瓣转移修复深部结构裸露区，将混合深度创面改建为可通过一次植皮封闭的创面条件，即时或延期植皮修复创面。因供瓣范围减小，供区均可直接缝合，大大减轻了供区的损害。腓肠神经营养血管筋膜组织瓣在携带组织量更少的情况下，供血负担更小，血运更加可靠。筋膜组织瓣设计转移简单灵活，可旋转转移或翻转180°覆盖创面;根据创面需要，可携带肌瓣用于感染死腔充填;脂肪组织面向下可起到软组织衬垫作用，用于充填凹陷，防止黏连发生;深筋膜面向上时，创基血供丰富，植皮成活率高;在对筋膜组织瓣转移后血循有顾虑时，可选择成活后延期植皮术;植皮时刮除多余肉芽组织，使局部塑性不臃肿，术后功能、外形恢复满意。

　　腓肠神经营养血管筋膜组织瓣临床应用需注意以下问题：(1)术前积极处理创面感染情况，术中彻底清创，术后皮瓣下持续灌洗引流至引流液清亮，细菌培养指导全身应用敏感抗生素。(2)筋膜组织瓣转移后需良好的保护覆盖，血供无虞可即时整张植皮，延期植皮者可采取凡士林油纱、异体皮覆盖，避免创面暴露增加感染机会或表层干枯坏死。(3)筋膜组织瓣血循观察：组织面色泽鲜红，触之渗血活跃为血供良好;色泽暗红肿胀，有浅表静脉充盈怒张，挤压创缘有暗红色淤血者为静脉回流障碍，可行创缘静脉断端放淤处理。(4)筋膜组织瓣表面需植皮封闭创面，移植皮感觉、耐磨性差，故不适宜足底、足跟负重部位的修复。