逆行解剖跖内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损

　　作者：张思浩，姜茂华，刘芸，黎英豪，魏邦敏　(青岛市中心医院烧伤整形科，山东 青岛 266042)

　　[关键词] 软组织损伤;足;外科皮瓣;治疗学

　　足跟踝部损伤在临床上较常见，各种致伤因素常导致足跟部肌腱、骨组织暴露，用传统的清创植皮方法难以修复创面，且不耐磨、耐压，不能适应足部负重要求，临床修复较为棘手。2000年1月～2005年1月，我们在对跖内侧皮瓣进行解剖研究的基础上，采用逆行解剖法设计跖内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损8例，成功率100%。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1一般资料本组男6例，女2例;年龄18～75岁;入院时间5 d～3个月。软组织缺损的原因:烧伤4例，汽车及摩托车致足跟部缺损2例，化学性灼伤2例。本组中软组织缺损面积最大12 cm×10 cm，最小4 cm×3 cm。其中跟腱外露3例，跟骨外露5例。局部坏死组织培养出绿脓杆菌3例，金黄色葡萄球菌3例，大肠埃希菌2例。所有病人术前行湿敷换药，以减少创面细菌量和减轻肉芽水肿。修复时均采用彻底清创术加跖内侧岛状皮瓣移植术。

　　1.2 解剖及手术方法①皮瓣设计:以足底内侧血管神经束为轴心，根据受区需要设计皮瓣的大小。②显露血管、神经:先沿足底内侧动脉走行方向标记切口，切开皮肤、皮下组织、屈肌支持带。足底内侧动脉和神经位于跖腱膜之下方，拇展肌和趾短屈肌之间。切断分离拇展肌，找到足底内侧血管神经束后再设计足底内侧皮瓣，沿皮瓣远端和两侧缘至跖腱膜，将跖腱膜与皮肤软组织固定缝合几针后，沿皮瓣两侧向中间分离显露，当接近足底内侧血管神经束时，再切开皮瓣的远端并向近端分离，为保护血管神经束不受损伤，在皮瓣的中间切取一小部分趾短屈肌的肌膜保护血管神经束，此时可将整个皮瓣从远端向近端掀起，仅与血管蒂连接在一起。③皮瓣移植:打通通向足跟创面的皮下隧道，将皮瓣通过隧道转至足跟创面，确保蒂部血管不扭曲、受压，以免影响血运，边缘缝合固定。④供皮创面修复:供瓣区继发创面植以自体断层皮片，四周用3-0的丝线缝合，打包包扎，术后14 d拆线。 术中注意要点:①跖内侧皮瓣的主要血管是跖内侧血管神经束，走行于拇展肌与趾短屈肌之间，并发出深支与第一跖骨底动脉吻合，切取皮瓣时应从两侧向中间解剖显露，以防损伤血管;②足底内侧血管尚有肌支供应邻近的肌肉，切取皮瓣时应将肌支逐一结扎，以防术后皮瓣血肿。

　　1.3 治疗结果本组病人住院时间最长为30 d，最短为20 d。术后14 d拆线，皮瓣成活。术后6个月、1年、2年共随诊3次，术后1年两点辨别觉为12 mm，出院2年完全正常，外形满意，负重功能正常。

　　2 讨论

　　足底内侧动脉在内踝最高点下方3 cm处自胫后动脉起始，行于拇展肌深面，分成浅、深两支，浅支较短，进入并营养足底内侧组肌肉;深支较长，在拇展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟中发出肌支、肌皮支和间接皮动脉，分布于足底内侧肌肉和皮肤。足底内侧皮动脉是足底内侧动脉的直接皮动脉，多数是4条，皮支走向足底内侧缘和足底中部，分布于足底内侧半皮肤，是足底内侧皮瓣的血管蒂。足底内侧肌皮动脉皮支由拇展肌和趾短屈肌肌皮动脉发出，数量2～9条不等，肌皮动脉皮支分布于足底内侧半皮肤，此皮支的外径为0.5～0.6 cm，是足底内侧皮瓣血供的重要组成部分。 足跟部损伤由于创面经久不愈，多并发感染、局部组织坏死、骨组织暴露，而足跟部皮肤缺损的修复对恢复伤足的行走及负重功能非常重要，需要选择有感觉、耐磨性好的皮瓣，游离皮瓣是修复足跟缺损的理想方法;但由于足部静脉压高，常出现高压性反流，致皮瓣静脉回流受阻而失败。传统方法是用长期换药的方法形成肉芽创面，再于其上行自体皮片移植术，但不能达到耐磨、耐压等负重功能[1，2]。本组应用带血管神经束的岛状筋膜皮瓣修复足跟部缺损是一种可靠而实用的方法，特别是在基层医院中，由于缺乏多普勒血流测定仪，不能行术前测定和标记足底内侧动脉肌皮动脉皮支分布，应用足底内侧皮瓣有一定的风险。我们在对足底内侧皮瓣进行解剖研究及临床应用基础上，采用逆行解剖法，先确定足底内侧动脉皮支走向和分布，再以此为轴心设计皮瓣，极大降低了手术的盲目性，手术成功率达100%。此手术方法非常适应于基层医院开展，可以降低风险，减少术前检查费用，缩短病人住院时间。

　　[参考文献]

　　[1] 蔡锦方，李秉胜，曹学成，等. 足跟再造术长期疗效观察[J].中华外科杂志， 2001，39:869.

　　[2] 侯春林.带血管组织瓣移位手术图解[M]. 上海:上海科学技术出版社， 1998:163-164.