游离背阔肌肌瓣治疗半侧颜面萎缩症

　　作者：张晖 作者单位：(湖南澧县人民医院烧伤整形外科，湖南 澧县 415500)

　　【摘要】 目的：探讨采用游离背阔肌瓣整复半侧颜面萎缩畸形的效果。方法：设计以胸背血管为蒂的游离背阔肌瓣与面动静脉吻合重建面部正常轮廓。结果：临床治疗5例，所有肌瓣成活良好，面部畸形均得到良好矫正。结论：游离背阔肌肌瓣具有良好的血运及较大的组织量，容易塑形，有可能成为修复半侧颜面萎缩的可取方法。

　　【关键词】 半侧颜面萎缩症;背阔肌肌瓣

　　半侧颜面萎缩症(ParryRomberg综合征)是一种严重影响容貌的疾病。病程缓慢，通常2～10年进入稳定期，病因不明，病变常局限于一侧，症状为患侧颜面部皮肤、腺体、毛囊、肌肉甚至骨骼发生萎缩，轻者造成局部凹陷，重者一侧颜面发育差，颞部、颊部均凹陷，状如“皮包骨”，造成双侧不对称和明显畸形。其治疗修复方法较多，采用吻合血管的游离组织瓣移植修复是公认的最优方法。我们选择血供良好、组织量大、且容易塑形的游离背阔肌肌瓣修复半侧颜面萎缩症，获得较满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004—2007年我们用游离背阔肌肌瓣修复5例半侧颜面萎缩症患者，女性4例，男性1例。年龄19～36岁，平均26.5岁。病程8～13年，平均11.3年。病变累及皮肤、皮下组织，1例病人下颌骨有轻度萎缩。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备及设计 除常规术前准备外，术前参照健侧制作石膏面膜，消毒备用。

　　1.2.2 麻醉 采用气管内插管麻醉。

　　1.2.3 手术方法

　　1.2.3.1 受区血管的解剖及患侧皮下间隙的形成

　　患者取侧卧位，患侧向上，耳前采用除皱标准切口线切开直至下颌缘下1.5～2cm，解剖分离面动、静脉备用。于SMAS筋膜浅层仔细分离，注意勿伤及面神经，皮下间隙分离一定要到位，边缘要较萎缩范围扩大1cm左右。

　　1.2.3.2 切取背阔肌肌瓣

　　①首先沿背阔肌外侧缘切开，仔细分离，探查胸背动脉进入背阔肌的肌门，肌门处设计一梭形皮岛(此区域内皮肤通过皮下蒂与肌瓣相连，不予切除，作为术后观察肌瓣血运的“监测器”)。紧邻皮岛按术前制备的石膏面膜设计并标记肌瓣切取范围及患侧面部相应的凹陷程度，肌瓣供区内设计一穿越凹陷深度最重区域的“S”形切口线。

　　②沿“S”线切开皮肤，向两侧分离直至设计线，于标记凹陷程度较重区域适当保留皮下组织。逆行法切取背阔肌肌瓣，保护胸背血管，结扎胸背血管至侧胸壁及前锯肌的血管分支，勿损伤支配前锯肌的胸长神经，向上分离。继续向上游分离胸背血管蒂直达腋窝顶部,以增加血管蒂长度，可视术中情况切取肩胛下血管，结扎切断血管蒂，取下肌瓣，供区直接拉拢缝合。

　　1.2.3.3 吻合血管的背阔肌肌瓣移植 肌瓣近蒂部先固定一针，以防血管吻合后肌瓣移位致吻合口撕脱，胸背动、静脉与面动、静脉吻合。肌瓣试样，修剪塑形，植入患侧面部皮下间隙。为防术后肌瓣下垂，多处以圆针4号慕丝线缝挂骨膜，首尾线头并行以直针穿肌瓣打结固定(注意勿伤及轴心血管);肌瓣边缘以直针4号慕丝线平褥穿出皮肤，垫一碘仿纱布团拉紧结扎，肌瓣固定到位，检查皮岛血运正常，放置负压引流，缝合切口。

　　1.2.4 术后处理 麻醉苏醒后，取头高位，常规抗凝、扩血管处理，避免伸展颈部至少一周。

　　1.2.5 切除皮岛 待首次手术3月后，可将皮岛切除，作进一步的修整。

　　2 结果

　　本组5例患者，采用游离背阔肌肌瓣移植整复半侧颜面萎缩畸形，移植的肌瓣全部成活。所有病例面部感觉正常，表情自然，皮肤色泽、血运均良好，面部形态得到明显改善。

　　3 讨论

　　半侧颜面萎缩症最先由Parry于1825年描述，1845年Romberg对文献中提到的700多病例进行了较为系统的总结，所以半侧颜面萎缩症又称作ParryRomberg综合征。尽管对半侧颜面萎缩症认识较早，但至今病因不明，治疗的主要目的就是通过手术充填组织材料恢复患者颜面对称及轮廓。至今提出多种修复方法，包括：①生物材料，如液态硅胶、可塑凝胶、聚乙烯、硅胶、Medpor等;②不吻合血管的自体组织游离移植，如真皮、脂肪、筋膜、肌肉、骨、软骨等;③带蒂组织瓣转位;④吻合血管的游离组织移植，如肩胛瓣、腹直肌瓣、大网膜、前锯肌瓣、背阔肌瓣、股前外侧组织瓣等。上述方法各有优点，也各有局限。如自体缺少血供的充填组织术后容易吸收，非生物材料存在异物反应以及术后面部显得生硬、缺乏弹性，但二者手术难度较小;带蒂组织瓣移植对局限萎缩修复效果较好，但对于大范围的萎缩就无能为力;吻合血管的游离组织移植效果较好，是目前修复半侧颜面萎缩的金标准，但手术难度及风险较大。

　　背阔肌肌瓣供区隐蔽，血管恒定，解剖容易，对功能影响小，所获取的组织量大，可根据萎缩区的大小取材，容易塑形，对较大范围的畸形是较理想的填充组织，而且由于肌瓣血运丰富，即使局部需二期手术修整时，可在原肌瓣基础上行局部转移修复，而不用担心血运问题。本组病例中，所有5例都是采用游离背阔肌肌瓣移植修复，取得较好效果，但手术过程中以下几点需注意：

　　3.1 关于皮岛的设计 由于肌瓣被完整充填于面部的皮肤间隙内，所以血运情况无法观察，设置皮岛可以较好观察血运，肌瓣血运发生障碍，能够及时发现处理，一般1cm×2cm大小即可。设计时应首先明确肌门位置，皮岛离肌门位置过低、过高都不利，过低可致监测器组织蒂张力过高，容易血运障碍，过高影响血管吻合。一般而言，肌门平肩胛下角，但肌门位置存在变异，所以应首先沿背阔肌外缘切开，探查肌门位置后再确定皮岛的位置。

　　3.2 肌瓣的设计 在进行肌瓣设计时应尽可能的将胸背血管内、外侧支都包含在肌瓣内，这样可对肌瓣的血运提供良好的保障，且为肌瓣试样、修剪塑形提供了基础，不必担心血运问题，对萎缩范围较大的病例，这点尤为重要。

　　3.3 “S”线的设计 “S”线应通过萎缩最严重的区域，此区域要将一定的皮下组织保留于肌瓣表面，故切取肌瓣后局部皮下组织菲薄，如“S”线通过该区域，则切取肌瓣后，该区域位于原位保留皮肤边缘部位，如不然,则位于保留皮肤的近侧甚至蒂部,保留皮肤组织边缘易发生血运障碍，甚至坏死。

　　但采用背阔肌瓣游离移植修复半侧颜面萎缩存在一个问题就是肌肉失神经萎缩现象，这给远期效果增加了不确定性[1]。以大鼠坐骨神经损伤作为研究失神经骨骼肌模型，发现其腓肠肌在失神经早期湿重下降较快，仅存正常对照组的50%左右，随后下降速度减慢，4周时为正常对照组的30%左右，4周以后无明显下降，长期维持或上下波动于该水平[24]，尽管对病人随访并未观察到面部轮廓变化有如此之大(肌肉湿重变化似乎不能和肌肉体积变化划等号)，但在填充时还是应本着“矫枉过正”的原则进行整复。

　　【参考文献】

　　1 Pisarek W. Reconstruction of craniofacial microsomia and hemifacial atrophy with free latissimus dorsi flap[J]. Acta Chir Plast, 1988,30(4):194201

　　2 王栓科，洪光祥.细胞外ATP防治失神经肌肉萎缩的实验研究[J].中华手外科杂志，2002，18(1)：4345

　　3 徐建广，顾玉东.大鼠失神经支配骨骼肌退变形态学及酶组织化学研究[J].中华显微外科杂志，2000,23(3):213214

　　4 徐建广，顾玉东.失神经支配骨骼肌退变组织形态学及电生理实验研究[J].中国修复重建外科杂志,1999,13(4):202205