远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部IV度创面
发表时间：2010-07-20 浏览次数：646次
作者：吴继炎 杨建秋 傅智慧 作者单位：310021 杭州市江干区笕桥医院烧伤科
【关键词】 足踝部
足踝部皮肤较薄，皮下软组织少，损伤后易导致骨骼和肌腱外露，形成IV°创面，游离皮片移植不能成活，需要带蒂皮瓣移植修复。采用交腿皮瓣、游离皮瓣或其他岛状皮瓣移植，均存在某些缺陷。1992年法国Masquelet[1]首次报道了腓肠神经血管轴皮瓣的解剖与临床应用，之后国内王和驹[2]等报道了腓肠神经伴行血管皮瓣的临床应用。在此基础上，作者自2000年3月至2007年5月，应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部IV°创面19例，2005年后其中5例仅以腓动脉穿支血管为蒂，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例患者，男16例，女3例;年龄21～68岁。其中电烧伤5例，热压伤3例，外伤后钢板外露2例，其他原因烧伤9例。外踝、足背处创面9例，跟腱处创面6例，内踝及小腿内侧创面4例，所有创面均伴有不同程度的骨质、肌腱外露。
1.2 治疗方法
切痂去除坏死组织或彻底清创，按需皮瓣覆盖的创面大小设计皮瓣，放大20%左右。以腓肠神经体表投影窝中点至外踝尖与跟腱连线中点之间的连线为轴，外踝上方5～7cm处为皮瓣旋转点，皮瓣上界不超过小腿上、中1/3交界，皮瓣两侧不超过侧中线，根据创面大小沿轴心线两侧设计皮瓣，测量从旋转点到受区创面的最近距离，并以此确定皮瓣蒂部长度。
不驱血，止血带控制下手术。在外踝和跟腱之间切开蒂部皮肤，在浅筋膜内很容易找出小隐静脉，以小隐静脉为标志，分离出小隐静脉及与其伴行的腓肠神经，在其表面向近端作锐性分离，至外踝上方5～7cm处，可见到腓肠神经的营养血管从深面穿出，分布于腓肠神经表面向近端行走。注意在神经及伴行血管两侧各保留约1～2cm宽的筋膜组织，蒂的宽度>2cm且小隐静脉应在其内。皮瓣的解剖平面在深筋膜下间隙，即筋膜皮瓣的“外科平面”下分离，随时将深筋膜与皮下组织间断缝合以保护营养皮肤的微小血管;在皮瓣的两侧及近端切开皮肤、直达深筋膜下间隙。切断并结扎小隐静脉，在腓肠肌内、外侧头之间深层处，找出有1～2条分支的腓肠神经及其伴行的腓浅动脉，切断并结扎，在深筋膜下间隙向远端分离，将皮瓣完整游离下来。皮瓣可经皮下隧道或明道转移至受区，供区直接缝合或游离皮片移植。
仅以腓动脉穿支血管为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣：皮瓣设计后，首先切开皮瓣蒂部一侧的皮肤，在深筋膜下向中线潜行分离，注意保护勿使皮肤与筋膜分离。在小腿外侧肌间隙处，根据充盈的伴行静脉仔细寻找腓动脉穿支，并确定穿支进入皮神经营养血管。根据穿支血管穿出部位，重新适当调整皮瓣设计，然后切开皮瓣另一侧并沿深筋膜层掀起整块皮瓣，沿途切断结扎细小的血管穿支，在皮瓣近、远侧两端分别切断腓肠神经，结扎小隐静脉。最后细致分离穿支血管束1～2cm，带少量肌间隔或筋膜组织，保持穿支蒂血管位置不变，皮瓣在180°内旋转覆盖创面。
2 结果
本组19例患者中18例皮瓣全部成活，创面一期愈合。1例皮瓣远端1/5坏死，术后3周清创去除坏死部分，将近侧皮瓣修薄后向远端推进缝合修复创面，1例皮瓣远端1/3部分出现瘀血、水泡，经高压氧等治疗后成活。5例仅以腓动脉穿支血管为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣全部成活，无瘀血、水泡发生。随诊3～36个月，皮瓣质地良好，蒂部无明显臃肿。术后6个月皮瓣基本恢复触觉和痛觉，1例皮瓣术后足外侧感觉减退、麻木，1年后感觉恢复正常。
3 讨论
足踝部和小腿下1/3在烧伤及创伤后容易导致骨骼和肌腱外露形成IV°创面，需要皮瓣修复。该皮瓣是以腓肠神经营养血管为滋养血管的皮神经营养血管皮瓣，在切取过程中不需分离和吻合血管，不牺牲小腿的主要血管，滋养血管发出和分布均较为恒定。蒂长，操作简便，成功率高。在严格选择适应证的基础上正确应用，对修复足踝部及小腿下段IV°创面优于需分离和吻合血管的游离皮瓣或其他岛状皮瓣[3]。
对于远端含腓肠神经和小隐静脉的宽筋膜蒂皮瓣，皮瓣血管蒂部是否受压对皮瓣血液循环至关重要，不要勉强皮下隧道转移，因为术后水肿等因素可进一步影响皮瓣血运。最好是经明道转移，可使蒂部适当设计宽些，必要时皮瓣可携带宽1.5cm皮桥，或将皮瓣设计成倒立梨形转移，将其嵌入切开的隧道中，保证蒂部隧道宽松，蒂部松弛[4]。
在远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣掀起时，近侧的腓肠浅动脉等血管均被切断，对皮瓣成活不起作用。皮瓣血供均来自远侧的肌间隙穿支血管，该穿支进入腓肠神经营养血管网。据Taylor[5]等研究，小腿后面有口径≥0.5mm的皮肤穿支血管13支，其中起自腓动脉的肌间隙穿支4支，经小腿后外侧肌间隙进入腓肠神经营养血管网，是远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣血供的主要来源。肌间隙穿血管形成的深筋膜血管丛及其与腓肠神经和小隐静脉营养血管丛的纵向链式吻合，是远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣切取较长的血管解剖学基础[6]。作者切取的5例仅以腓动脉肌间隙穿支血管为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣，全部成活，既有穿支血管皮瓣的丰富血供、旋转灵活、蒂部不臃肿的特点，又具有皮神经营养血管皮瓣的长纵轴和皮瓣切取的操作简便性。
【参考文献】
1 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89:1115～1121.
2 王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19(2):82～84.
3 吴克俭,郭继东,张伟胜,等. 逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损.中华创伤骨科杂志,2005,7(5):296～297.
4 杨建秋,吴继炎,傅智慧,等.皮瓣移植修复IV度烧伤165例.浙江临床医学,2005,7(12):1301～1302.
5 Taylor GI,PalmerJH.The vascular territories(angiosomes)of the body;experimental study and clinical applications.Brit J plast Surg,1987,40:113～141.
6 徐达传,张世民,钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展.中国临床解剖学杂志，2005,23(6):343～344.
