皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科中的应用

　　作者：徐传臻 崔光怀 傅勇 刘文明 张国辉

　　【关键词】 皮肤软组织扩张术;烧伤整形;适应证

　　皮肤软组织扩张术是指将皮肤组织扩张器经手术置入正常皮肤软组织下，通过定期向扩张囊内注入生理盐水使其不断扩张，以提供“额外”皮肤软组织来进行皮肤软组织缺损修复和器官再造[1]。我科自2003年以来共为15例患者埋置28个皮肤软组织扩张器，取得了满意的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　11 临床资料 本组15例，男7例，女8例，年龄3~49岁，其中颈前瘢痕5例，口周瘢痕2例，左耳完全缺如1例，头皮缺损2例，头部巨痣1例，四肢瘢痕3例，腹部供皮1例。共埋置扩张器28个，容量30~250 ml，其中注射壶外置4个，内置24个。

　　1.2 手术方法 皮肤软组织扩张手术分两期进行。第一期手术置入扩张器，根据修复创面的大小和形状选择适当规格和形状的扩张器，设计并标出扩张区域、剥离范围及注射壶位置。切口一般位于扩张区与修复区交界处。剥离好埋置腔隙后彻底止血，放置引流管，接负压吸引。分层缝合皮肤、皮下。术中即刻注水20~30 ml，检查有无渗漏。拆线前后均可注水，每次间隔3~7 d，每次注入额定容量的10%~15%，注意观察扩张区皮肤血运。持续扩张6~8周，达到额定注水量。第二期手术，取出扩张器将皮瓣旋转或推进修复创面或供皮，必要时再次埋入扩张器进行“接力”式扩张。

　　2 结果

　　本组15例中12例获得良好效果，2例出现扩张器外露，1例出现皮瓣坏死，均予以及时处理，改变手术方式后取得满意效果。

　　3 讨论

　　31 皮肤软组织扩张术的优缺点及适应证 皮肤软组织扩张术能提供与缺损区组织色泽、质地、厚薄相似的“额外”皮肤，不产生新的供区瘢痕，且方法简单，便于操作。自1976年Radovan首先开展皮肤扩张术后，其临床应用日益广泛。主要应用范围有：瘢痕性秃发、部分颅骨外露或头部肿瘤切除后创面修复;面颈部瘢痕;器官再造;躯干及四肢瘢痕或缺损;供皮区扩张与皮瓣预制等[1]。但皮肤扩张术缺点也较多，如病人住院时间长，费用大，手术需分两期完成，多次穿刺注水病人痛苦大以及部分皮肤回缩等[2，3]。尽管如此，皮肤软组织扩张术已经成为烧伤整形美容外科治疗的主要手段之一。

　　3.2 皮肤软组织扩张术并发症的预防及处理 皮肤软组织扩张术疗程较长，并发症发生率也较高，一般为20%~30%[3～5]。主要为：感染、血肿、扩张器外露、扩张器不扩张、皮瓣坏死等，治疗时应注意。

　　321 严格无菌操作：术前细心备皮，扩张器严格消毒，在手术操作和日常注水扩张工作中注意无菌操作，彻底消毒。有全身感染时要及时抗感染治疗，扩张部位出现感染时可用抗生素溶液连续冲洗，必要时回抽扩张液减压或取出扩张器。本组1例患者因口周毛囊炎导致皮瓣感染、坏死。

　　322 切口选择：切口通常位于距离扩张器埋置区域与待修复区域交界处正常皮肤一侧1cm左右的位置，一般选择平行或垂直于扩张方向。选择大切口便于在直视下操作，能充分止血，但易出现切口裂开，扩张器外露。应尽量采用小切口，防止切口张力过大。宋慧锋等[6]报道采用垂直于扩张方向的微小切口扩张器置入术，注水时切口张力小，可早期注水扩张，降低了切口裂开发生率，缩短了注水周期。

　　323 彻底止血和充分引流：扩张囊埋置腔隙面积大，渗血多，易出现血肿影响皮瓣成活。剥离时剥离层面应一致。头部扩张时置入帽状腱膜深层，面部及颈部置入浅筋膜层，躯干及四肢埋于深筋膜深层。创面用温盐水纱布填塞压迫止血，对明显出血点应结扎止血或电凝止血，禁用或慎用肾上腺素，防止“反弹性”出血[5]。常规放置引流管引流皮下积血。引流管可用一次性输液头皮针制成，接负压吸引，保证引流通畅，术后2~3 d拔除。

　　324 扩张器放置和切口缝合：扩张囊放置时应注入生理盐水20~30 ml，检查有无渗漏，并使扩张囊充分扩张、展平，防止形成折叠或成角。注射壶尽量采用内置，层次应浅，便于注水，同时位置应远离扩张囊，防止穿刺注水时误伤扩张囊而导致扩张囊不扩张手术失败。注射壶外置时应将注射导管露在皮下潜行后再外置。黄惠铭等[7]报道将皮肤软组织扩张器的注射壶和连接导管穿越需第二期手术切除的组织后从另一切口引出，既可避免注水时穿刺皮肤所引起的痛苦，排除了注射壶移位与扩张囊重叠或导管、注射壶造成局部皮肤坏死的可能，又降低了通过注射导管感染和扩张囊外露的发生率。分层缝合皮肤、皮下组织，防止切口裂开、扩张囊外露。本组2例出现扩张囊外露，均为外置注射壶。1例原因为注射壶外置引起感染导致皮肤破溃扩张囊脱出而脱出，另1例为切口瘢痕愈合，玩耍时张力过大导致切口裂开。在扩张囊脱出后应用抗生素盐水纱布填塞，加强无菌换药，早期手术转移皮瓣修复创面。

　　325 注水扩张：一般术中可注入20~30 ml，拆线前后即可注水扩张，每次注水量为额定量的10%~15%，每隔3~7 d注水1次，扩张液为生理盐水或含有抗生素的等渗溶液。若注液后出现局部皮肤张力过大、颜色苍白、无充血反应且停止注液5 min左右仍不能恢复时，应回抽扩张液减压[4，5]。

　　326 合理设计皮瓣：遵循先形成皮瓣后处理缺损区的原则。根据缺损面积及形态设计皮瓣，调整皮瓣的长宽比例，通过旋转、推进、易位等方式将扩张皮瓣转移到缺损区，将皮肤扩张器周围纤维环“井”字形切开或部分剥除，使扩张后的皮肤软组织得到充分利用，修复创面[8]。若术中发现皮瓣面积不足，还可在皮瓣下再次置入扩张器继续扩张。

　　参考文献

　　1. 盛志勇.整形与烧伤外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004.334367

　　2. 杨高红.57例皮肤软组织扩张器临床应用体会[J].广州医药，1996，27(4)：6667

　　3. 苑正太，陈明福，王标，等.皮肤软组织扩张器在整形美容手术中的应用体会[J].实用美容整形外科杂志，1995，6(3)：127128

　　4. 董芸，占卫兵，仇旭兴.皮肤软组织扩张器应用中的并发症及其预防[J].现代实用医学,2004,16(7):420

　　5. 姜笃银，徐明达，陈璧.完善扩张器操作常规防治手术并发症[J].实用美容整形外科杂志，1998，9(2)：6466

　　6. 宋慧锋，柴家科，陈敏亮，等.垂直微创切口皮肤软组织扩张器置入术[J].中国修复重建外科杂志，2006,20(1):8687

　　7. 黄惠铭，李伯达，林泽旭，等.皮肤软组织扩张器注射壶和连接导管外置法的改进[J ].中国美容医学，2002，11(3)：236237

　　8.朱毓琪，赵启明，潘勇，等.皮肤软组织扩张器在整形外科中的应用[J].皖南医学院学报，1995，14(1)：19211

　　滨州医学院外科学教研室 滨州市 256603; 滨州医学院附属医院烧伤整形外科