四肢大面积皮肤撕脱伤的临床治疗体会

　　作者：覃秋海 作者单位：(广西贵港市人民医院烧伤整形外科，广西贵港537100)

　　【摘要】 目的 探讨四肢大面积皮肤撕脱伤的临床治疗方案。方法 选择30例四肢大面积皮肤撕脱伤患者，根据不同伤情采用相应的治疗方法，观察临床疗效。结果 25例(83.33%)回植皮肤全部存活，5例出现局灶性感染坏死，用邮票状游离植皮后均愈合。术后27例功能恢复满意。随访期间愈合后的肢体恢复较好，无皮肤功能障碍。关节伸屈功能恢复良好，无严重并发症发生。结论 根据患者伤情选择四肢大面积皮肤撕脱伤的治疗方案，并重视术后的处理，回植皮肤成活率高，不良反应少。

　　【关键词】 四肢;大面积皮肤撕脱伤;皮肤移植;移植，自体

　　大面积皮肤撕脱伤是一种高能量严重损伤，在日常工作和生活当中时有发生，大多由交通事故车轮碾压及机器卷轧所致，损伤急剧、病情重，严重者如得不到及时救治常可危及性命。由于此类伤多合并肢体骨折及血管、神经、肌肉等损伤，因此临床治疗尤为棘手，处理不当可造成大面积皮肤坏死、继发感染甚至肢体残疾等严重并发症。笔者对我院2004年6月～2009年10月收治的30例大面积皮肤撕脱伤患者临床资料作回顾性分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组30例均为大面积皮肤撕脱伤患者，男21例，女9例，年龄6～55岁，平均31.5岁。皮肤撕脱原因：车祸损伤22例(73.33%)，机器卷轧5例(16.67%)，其他3例(10.00%)。损伤部位：上肢和手11例(36.67%)，下肢和足部19例(63.33%)。损伤类型：片状撕脱伤19例(63.33%)，套状撕脱伤7例(23.33%)，潜行撕脱伤4例(13.33)。合并四肢关节损伤及胫、腓骨折23例(76.67%)，并发休克8例(26.67%)，有重要血管、神经损伤10例(33.33%)。皮肤损伤面积最大24cm×39cm，最小4 cm×6cm。受伤到手术时间1～6h。

　　1.2 治疗方法

　　全面完善相关检查，了解有无骨折、休克及重要器官损伤。有合并症者给予对症治疗，合并休克者立即行抗休克治疗，有危及生命的颅脑或重要脏器损伤应优先处理。待患者病情稳定后马上进行术前准备并及早手术。全面彻底清创，清除异物，尽可能切除无活力的筋膜及肌肉组织，大量生理盐水及双氧水反复冲洗创面并充分止血。合并骨折者行髓内钉、克氏针或钢丝张力带进行内固定或外固定，有骨裸露或肌腱外露者，利用邻近肌肉、腱膜或筋膜加以覆盖。将撕脱皮肤全面切下，剪除挫伤严重明显坏死皮肤，用鼓式取皮机或刀片将无生机的皮下脂肪及肌肉全部切除，于皮片上做均匀多个散在小切口制成网眼孔状中厚或全厚皮片，以便充分引流渗液，将处理过的皮片以适宜张力与修剪过创面边缘缝合固定，不能完全覆盖创面者切取健侧肢体皮片补充游离植皮。带蒂且皮蒂无明显挫伤、血运良好的大面积皮肤撕脱伤者，剪除皮下脂肪至血运存在的近蒂部，保留真皮下血管网及血供，修整创缘，原位缝合。对尚有生机的肌膜和腱膜术中尽量保留、保护，以保证植皮血供。植皮区用网眼状纱布及厚敷料加压包扎。必要时石膏外固定。

　　1.3 术后处理

　　术后常规广谱抗生素预防感染，同时给予对症支持治疗，常规补液，纠正贫血、水电解质紊乱。视术后植皮区感染及渗出情况决定换药时间，渗出较多时更换外层敷料，发现有未能成活的坏死部分回植皮肤则给予清除，行补充植皮手术。恢复良好者术后10～14天后拆除缝线。

　　2 结果

　　30例四肢大面积皮肤撕脱伤患者，植皮全部存活25例(83.33%)。5例出现回植皮肤小部分局灶性感染坏死，经清创、多次换药，创面肉芽新鲜后再用邮票状植皮，均得到愈合。27例功能恢复满意，3例膝关节功能恢复稍差，其中1例因软组织损伤严重合并胫腓骨粉碎性骨折，另2例胫血管、神经损伤合并股骨下段粉碎性骨折。

　　随访时间为3～18个月，平均9个月，肢体愈合后弹性良好、外观饱满，部分患者回植皮有色素沉着或瘢痕增生，无皮肤功能障碍。关节伸屈功能恢复良好，3例骨折出现延迟愈合，经内科药物对症治疗后痊愈。无深部感染、钢板外露等并发症。

　　3 讨论

　　大面积皮肤撕脱伤是由于肢体受到外界强烈的直接暴力，在肢体失去连续性的情况下重力和加速度产生的应力使皮肤自疏松的皮下或筋膜下大面积撕脱，可同时导致肌筋膜断裂或血管神经损伤[1]，其损伤迅速、创面大、伤情严重，是一种高能量性严重损伤，且多伴有严重骨折、脏器损伤及休克。四肢大面积皮肤撕脱伤患者接诊后应全面进行必要检查，充分了解颅脑及重要脏器损伤、休克情况，判断骨折程度，以救命为原则安排手术顺序，病情稳定后再进行撕脱皮肤回植手术[2]。皮肤大面积撕脱后肌皮穿支血管断裂，容易发生原发或继发性软组织坏死，正确判断撕脱皮肤的血运情况尤其重要，切除血运正常皮片会引起不必要损失，保留无血运者可导致坏死感染，尽量避免皮肤撕脱伤的漏诊及误治[3]。早期处理不当可加重感染及坏死范围扩大，不仅影响功能恢复及损伤肢体外观，严重者可导致截肢、败血症甚至危及性命[4]。本组30例大面积皮肤撕脱伤患者除了8例为机器卷轧和其他损伤，其余22例均由交通事故导致。我们采取的主要方法是反取皮回植手术，对蒂部无血运的撕脱皮肤自蒂部完整切下后反放于鼓式取皮机上或用刀片切除皮下脂肪组织，制成中厚或全厚皮片回植。结果全部存活25例，占83.33%。5例术后出现局灶性感染坏死，经清创、多次换药，创面肉芽新鲜后再做游离植皮，取得较为满意效果。

　　通过手术我们进行经验总结，认为行皮肤撕脱伤回植手术应注意以下几个事项：①清创需彻底。这是皮片回植获得高成活率的保证，从皮肤至损伤部位深部层层进行，四肢大面积皮肤撕脱伤由于范围较大，污染重、异物及失活组织多，损伤严重及已无活力的皮下组织必须切除，尽快清除可辨认的异物，如清除不彻底，皮肤修复将可能失败[5]。我们进行清创的原则是在有效保留尚有活力组织的前提下绝不留下任何异物及坏死组织。②合理保留血循环良好的皮蒂。本组6例为蒂部较宽且皮蒂部挫伤轻、血运良好的大面积皮肤撕脱伤患者，采取不剪断蒂部的方式，仅剪除皮下脂肪组织至蒂部有血渗出，并保留部分真皮下血管网，术后2例回植皮存活率80%～95%，另4例均为95%以上，获得较高的皮片成活率。③正确处理裸露的骨面及肌腱。对于有骨组织或肌腱、神经暴露者，取邻近健康肌膜或筋膜转位覆盖后，再行游离皮片回植修复，不可直接皮片覆盖[6]。④皮片缝合。在回植前于皮片上做均匀多个散在小切口制成网眼孔状，采用间断缝合方式，使回植皮片保持适当张力，同时有利于术后渗液引流[7]。本组术后均未发生较大面积的皮肤液化或严重感染病例。⑤术后合理处理。常规应用抗生素3天预防感染，补液保证血容量，贫血及水电解质紊乱者给予纠正，换药时间根据损伤部位植皮区恢复情况而定，发现有局部感染坏死者必须在创面肉芽生长后方可进行再植皮[8]。术后以网眼状纱布及厚敷料轻度加压包扎，合并关节损伤者行患肢石膏外固定制动。

　　总之，对于四肢大面积皮肤撕脱伤患者，经完全清创处理后，将撕脱皮肤切下后在鼓式取皮机下或刀片剪除皮下脂肪及坏死肌肉，制成中厚、全厚皮片再回植，方法简便，效果良好，同时对蒂部较宽且确认血运未破坏者亦可行不剪断蒂部原位回植手术。无论采用何种术式，均应重视损伤部位污染物及一切失活组织的彻底清除。

　　【参考文献】

　　[1]Gupta A, Shaftord RA, Wolff TW, et al. Treatment of the severely injured upper extramity [J]. Instr Course Lect，2000，49(10)：377-396.

　　[2]肖合铭，郇秀双.四肢大面积皮肤撕脱伤42例治疗分析[J].中国临床医生，2010，38(2)：38-39.

　　[3]王云清，张兆德，于克迎，等.皮下分区切削原为再植治疗皮肤撕脱伤206例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005,20(12)：854-855.

　　[4]杨润功，张伟佳，郑骁勇，等.下肢严重皮肤撕脱伤的分型和处理对策[J].实用手外科杂志，2007，21(2)：73-73.

　　[5]李俊宁，李刚，徐文华，等.四肢大面积皮肤撕脱伤52例治疗分析[J].实用临床医药，2008，9(1)：63-63.

　　[6]Barclag TT. Repaire of lover leg injaries with focsuocu taneous flaps [J]. Br J Plast Surg，2002，35(7)：187-188.

　　[7]黄思贵，刘春，钟吉华.负压封闭技术在下肢大面积皮肤撕脱伤的治疗探析[J].重庆医科大学学报[J].2009，34(1)：122-124.

　　[8]高强，马昆，卢大庆.64例下肢皮肤撕脱伤的治疗分析[J].宁夏医学院学报，2007，29(4)：399-400.