真皮下血管网皮片在修复面部严重皮肤缺损中的地位和作用

　　作者：王和平 刘心想 宋召云 金同明 张经中

　　【关键词】 面部瘢痕 皮肤缺损 真皮下血管网皮片移植

　　【摘要】 目的 寻求面部皮肤严重缺损修复后获得理想效果。方法 1992年1月～2003年4月采用带真皮下血管网皮片的移植，修复面部瘢痕及皮肤缺损62例。结果 所移植真皮下血管网皮片全部成活，治疗效果满意。愈后皮肤收缩轻，面部表情恢复好，色素沉着不明显等优点。结论 带真皮下血管网皮片具有适应证范围广，是修复面部皮肤缺损较为理想的方法。

　　面部是整形美容外科研究的重点部位之一，面部皮肤缺损对患者的容貌影响极大，无论用哪种方法修复，都难达到令人满意的效果。诸如皮片移植后皮片收缩，皮瓣臃肿，表情呆板，色素沉着等是临床上的治疗难题，自1992年以来笔者采用真皮下血管网皮片移植修复面部瘢痕及皮肤缺损畸形，取得了较为满意的治疗效果，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组62例，男27例，女35例。年龄8～44岁之间，烧伤瘢痕畸形56例，畸形波及上、下眼睑、鼻、上下口唇及颈部，外伤后皮肤缺损6例。治疗方法均采用带真皮下血管网皮片游离移植，最大植皮面积220cm 2 ，最小植皮面积6cm 2 ，全身复合麻醉18例，局部浸润麻醉44例。取皮方法以鼓式取皮机取皮12例，手术刀切取50例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 面部瘢痕挛缩畸形 可采用局部浸润或全身复合麻醉。术前以0.5%～1%奴夫卡因加1/10万肾上腺素液局部浸润。对畸形较重者采用电刀切除面部瘢痕组织，以减少术中出血，切割平面掌握在深筋膜浅面或切除全部瘢痕纤维组织，保留皮下脂肪组织，同时纠正睑外翻，鼻翼缺损及口唇外翻牵拉移位等畸形，使面部器官尽量恢复原位，或利用局部皮瓣修复矫正面部器官的缺损移位等。对继发创面仔细止血，用双氧水，1%新洁尔灭，生理盐水冲洗创面，测量皮肤缺损面积，尔后用抗生素纱布，干纱布压迫止血。根据皮肤缺损决定取皮面积及部位。可选择上胸部、腰腹部、大腿部为供皮区，需皮量较少时可选用上臂内侧或锁骨区皮肤较好。再据情或根据经验用鼓式取皮机或徒手切取带脂肪的全厚皮片，修剪成真皮下血管网皮片，注意勿损伤真皮下血管网，脂肪厚度在3mm左右，取皮前应充分考虑皮片切取后的立即回缩率可达40%。因此，供皮面积应大于缺损面积的20%为宜，尽量整张大块移植，减少拼接以防瘢痕发生，并注意处理好眼、鼻、口周等部位，使其皮片张力，皮纹方向应恰到好处，以免发生牵拉，不协调感等，皮缘以0/3丝线间断缝合，缝毕再留打包线，抗生素盐水皮片下冲洗，油纱布，棉花打包加压包扎，压力在30mmHg左右，抗感染治疗5天，术后无异常情况可在14天交换敷料拆线。

　　1.2.2 外伤性皮肤缺损 对外伤造成的面部皮肤缺损或撕脱，首先要彻底清创，清除异物及失活组织，用局部皮瓣覆盖骨外露及面部器官缺损，尔后用真皮下血管网皮片移植修复皮肤缺损。

　　2 结果

　　62例植皮均一期成活，仅有3例出现局部花斑样变化，但均未影响愈合，外观较满意，色素沉着轻微，移植皮片边缘瘢痕不明显，表情恢复较理想。

　　随访:术后随访6个月～8年20例，切口瘢痕均不明显，术后2年以上者表面平整，看不出明显的手术痕迹，色素沉着及面部表情均随着时间延长而与正常皮肤更协调，效果优于全厚皮及厚中厚皮片移植和皮瓣移植。

　　3 讨论

　　3.1 真皮下血管网皮片在修复面部皮肤缺损的地位 面部深度烧伤早期处理不当，不仅会造成严重的瘢痕增生挛缩，还可造成面部器官的皮肤缺损或移位，毁损程度严重，对患者的精神创伤大，使他们自幼缺乏自信，性格孤僻，不愿与外界交往接触，渴望早日得到治疗，对修复标准要求高。以往多采取大张全厚皮片移植，厚中厚及中厚皮片移植，皮瓣移植等。这些方法虽然也取得了一定的效果，但也存在着许多弊端，如愈后皮片收缩明显，色素沉着，面具脸及表情呆板，术后皮瓣臃肿等，是临床上难以解决的棘手问题，20世纪80年代初，有人提出了真皮下血管网薄皮瓣的概念，并对其进行了基础研究及临床应用，取得了可喜的成果 [1，2] ，在面部器官再造和皮肤缺损的修复中也显示了重要作用，但对面部大面积皮肤缺损存在着适应证范围受限，供瓣区受限制等不足。为了扩大和提高真皮下血管网皮瓣的适应证范围，解决供区受限等问题，彭福仁，冯光珍等于1993年和1996年对真皮下血管网随意型皮瓣、皮管、皮片的血运来源，蒂的作用，加压包扎的重要性，进行了动物实验及观察，结果均表明真皮下血管网皮瓣的远侧部分得不到来自蒂部的血供，这种皮瓣实际上是真皮下血管网皮瓣与皮片的复合物。超长超宽真皮下血管网皮瓣实际大部分不是皮瓣而是皮片。实验及临床研究结果还表明:富含真皮下血管网的供皮区，保持真皮下血管网完整无损及脂肪厚度不超过3mm，受区创面状况良好，在30mmHg(4kPa)左右的压力下持续加压17天是保证真皮下血管网皮片成活的四个要素 [1，2] 。我们采用真皮下血管网皮片修复面部瘢痕及皮肤缺损62例，有效地提高了面部皮肤缺损的修复质量。

　　3.2 真皮下血管网皮片在面部皮肤缺损修复中的四大优点 (1)适应证范围广，面部瘢痕挛缩畸形皮肤缺损超过100cm 2 时，无论是采用游离皮瓣移植或是带蒂皮瓣及真皮下血管网皮瓣修复时，存在着手术操作复杂及破坏邻近皮肤结构和蒂部移位困难，有时存在着皮瓣臃肿或转移不到位等情况。真皮下血管网皮片移植，可完全避免以上不足，并保持与缺损皮肤薄厚一致，皮纹方向协调的效果。(2)愈后皮肤收缩轻，由于该皮片富含皮肤全部弹力纤维组织及部分脂肪组织，离体后皮肤即刻收缩率达43%，故取皮时供区应适当大于缺损面积，在无张力下植皮可确保术后皮片不收缩或少收缩，同时也有利于保持面部形态。(3)面部表情恢复好，由于真皮下血管网皮片包含部分脂肪组织，在愈合过程中皮下形成瘢痕机率降低，有利于面部表情的恢复，尤其随时间的延长，皮肤柔韧度的软化，表情恢复更理想。(4)色素沉着不明显，临床观察发现，真皮下血管网皮片与全厚皮片移植相比较，色素沉着前者明显轻于后者，其机理尚不清楚。

　　3.3 缺点 (1)皮片移植面积大时，供区需要回植刃厚皮片或中厚皮片本覆盖创面。(2)由于该皮片带有部分脂肪组织，成活率低于全厚皮片和厚中厚皮片，但只要按照该皮片移植，“四要素”进行操作，皮片均可1期愈合。

　　参考文献

　　1 彭福仁，陈石海，黎冻，等.真皮下血管网随意型薄皮瓣血运重建的实验观察及临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1993，9(66):404-406.

　　2 冯光珍，薛晓江，刘明华，等.真皮下血管网皮片移植的系列研究.中国医学美学美容杂志，1996，5(1):9-11.

　　作者单位:464000河南信阳解放军第154医院.