重度和特重度烧伤并发多器官功能障碍综合征的临床特点及防治
发表时间：2011-05-26 浏览次数：617次
作者：王玉舟 李文贤 郎金田 刘建春 作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院烧伤整形科(王玉舟、郎金田);河北省石家庄市友谊烧伤医院(李文贤、刘建春)
【摘要】 目的 总结重度和特重度烧伤并发多器官功能障碍综合征(MODS)的临床特点及防治措施。方法 回顾性分析685例重(特重)度烧伤患者的临床资料。结果 (1)烧伤并发MODS组病死率89.5%(77/86)，高于未并发MODS组的47.2%(283/599)，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)特重度烧伤组MODS发生率为20.0%(41/205)，高于重度烧伤组的9.3%(45/480)，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)烧伤并发休克组MODS发生率为25.6%(66/258)，高于未并发休克组的4.7%(20/427)(P<0.05)。(4)烧伤并发脓毒症组MODS发生率为22.2%(74/334)，高于未并发脓毒症组的3.4%(12/351)，差异有统计学意义(P<0.05)。(5)烧伤并发吸入性损伤组MODS发生率为44.1%(30/68)，高于未并发吸入性损伤组的9.1%(56/617)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 烧伤并发MODS与烧伤严重程度、烧伤性休克、脓毒症和吸入性损伤有密切关系。及时和充分复苏，防治休克，控制烧伤创面感染，及时封闭创面，加强重要器官功能监护以及代谢支持可降低MODS发生。
【关键词】 烧伤;多器官功能衰竭;综合预防;综合治疗
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是重度烧伤的严重并发症之一，病死率极高[1]。笔者对1992年8月至2006年10月收治的685例重度和特重度烧伤患者中86例并发MODS临床资料进行回顾性分析，旨在总结重度烧伤并发MODS的机制、临床特点和防治经验，提高对大面积深度烧伤的救治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 重(特重)度烧伤患者685例，其中男480例，女205例;年龄15～66岁。重度烧伤480例，特重度烧伤264例。在治疗过程中并发MODS者86例(烧伤并发MODS组)，其中男56例，女30例;年龄15～66岁，平均年龄41岁。入院时并发吸入性损伤者68例，伤后合并烧伤性休克者258例，烧伤并发脓毒症者334例。
1.2 方法 抗休克治疗，对延迟复苏的患者加快补液速度。对吸入性损伤伴有呼吸困难者行气管切开术，建立人工气道。伴有低氧血症者，给予呼吸机正压通气。对大面积Ⅱ度烧伤创面，采取简单清创术后暴露疗法，创面涂烧伤外用药物，结合灯烤保痂治疗。对Ⅲ度创面，行早期切(削)痂自体和(或)异体(种)皮覆盖封闭创面。应用抗生素控制感染，维护心、肺和肾等器官功能。加强营养支持疗法，早期肠道喂养，维持水电解质及酸碱平衡等。
1.3 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MODS发生与死亡的关系 烧伤并发MODS组病死率为89.5%(77/86)高于未并发MODS组的47.2%(283/599)，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 MODS发生与烧伤严重程度的关系 特重度烧伤组MODS发生率(20.0%，41/205)高于重度烧伤组(9.3%，45/480)，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 MODS发生与烧伤性休克的关系 烧伤并发休克组MODS发生率(25.6%，66/258)高于未并发休克组的4.7%(20/427)，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 MODS发生与脓毒症的关系 烧伤并发脓毒症组MODS发生率(22.2%，74/334)高于未并发脓毒症组(3.4%，12/351)，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.5 MODS发生与吸入性损伤的关系 烧伤并发吸入性损伤组MODS发生率(44.1%，30/68)高于未并发吸入性损伤组(9.1%，56/617)，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 烧伤并发MODS的机制及临床特点 目前我国临床烧伤治疗水平已挤身世界先进行列，但特重度烧伤患者预后仍不容乐观，半数死亡烧伤面积(LA50)为80%左右，治疗水平的提高空间仍然很大。为进一步提高大面积烧伤的治愈率，有必要对影响烧伤预后的三大死因之一的MODS之发病机制进行探讨。MODS发病机制尚未完全阐明，但已明确MODS的发病基础是全身炎性反应综合征(SIRS)，感染性和非感染性因素引起的全身性失控的炎性反应导致MODS发生发展[2，3]。
烧伤MODS的发生率与烧伤严重程度密切相关，烧伤面积越大，MODS的发生率也就越高。烧伤作为剧烈的应激因子是对机体的第1次打击，随后发生的低血容量性休克与MODS的发生有较高的相关性[4]。烧伤并发吸入性损伤患者MODS发生率明显增高，伤后出现呼吸功能障碍者预后较差。烧伤并发脓毒症的患者更容易发生MODS，
脓毒症和吸入性损伤都是烧伤的重要死亡原因，也是导致MODS的主要原因。脓毒症是对机体的第2次打击，通过全身失控的炎性反应导致MODS发生。根据本组资料分析，烧伤并发MODS的机制与下列因素有关：(1)烧伤应激反应。(2)缺血缺氧性损害和再灌注损伤：烧伤后体液渗出导致有效循环血量锐减，使重要脏器受损。快速补液复苏后必然会产生大量氧自由基，使细胞膜产生脂质过氧化反应，导致细胞形态和功能异常。(3)脓毒症与全身炎性反应综合征：水肿回吸收期，烧伤创面中内毒素或细菌可入血，造成全身性感染导致或加剧SIRS。肠道细菌或内毒素移位入血所引起的肠源性感染也是MODS的重要发病机制。
3.2 预防与治疗 对于烧伤并发MODS应以预防为主、防治结合为原则。针对其自身临床特点采取措施：(1)快速和充分复苏：不但要预防和纠正显性失代偿性休克，而且要预防和纠正隐形代偿性休克，适当应用山莨菪碱和早期胃肠营养可迅速恢复肠道血供，对维护胃肠黏膜屏障功能具有重要意义。(2)纠正低氧血症：维持正常血压对保证心肺重要脏器的灌注压有特殊意义，避免循环性缺氧。中、重度吸入性损伤者，如有进行性呼吸困难，有窒息可能的，应早期气管切开，保持呼吸道通畅。如果发生急性呼吸窘迫综合征，给予呼吸机正压通气。(3)及时清除坏死组织和感染灶，应用抗生素控制感染：早期足量、联合应用有效抗生素，特别是针对G-杆菌抗菌谱的药物。但对肠道厌氧菌须注意保护，因为这是一道有效抑制肠道需氧致病菌粘附黏膜并获得入侵位点的生物学屏障。因此，除非有明确指征，一般不宜随便使用抗厌氧菌活性的抗生素，尤其是主要经胆道排泄的抗生素。入院后，在充分补液控制休克的前提下，尽早实行简单清创术，避免诱发或加重休克。对大面积Ⅱ度烧伤创面宜采用暴露疗法，保痂治疗。对大面积Ⅲ度创面应早期实行切痂植皮术，可减少坏死组织对机体的毒性作用，能提高治愈率，减少内脏并发症的发生。(4)注意保护重要器官的功能：应用强心剂加强心功能;使用利尿剂和碳酸氢钠预防肾衰竭;应用组胺H2受体阻滞剂、山莨菪碱和制酸剂预防应激性溃疡。(5)代谢支持：强全身支持治疗，并尽可能地采用经口摄食。静脉营养可作为胃肠营养不足的补充。在摄入的营养中，应适当增加蛋白质，使糖、脂肪和蛋白质燃烧后提供的热量分别为5∶3∶2，热氮比≤100∶1，可应用生长激素以利改善患者的负氧平衡，添加谷氨酰胺可保护胃肠黏膜，减少肠源性感染。
【参考文献】
1 Jeschke MG,Klein D,Herndon DN.Insulin treatment improves the systemic inflammatory reaction to severe trauma.Ann Surg,2004,239:553560.
2 卫伟，夏照帆.烧伤后的氧化应激研究发展.中华外科杂志，2005，43：192194.
3 杨宗城.严重烧伤治疗进展及展望.中华烧伤杂志，2006，22：237240.
4 闫柏刚，杨宗城，黄跃生，等.延迟快速复苏对烧伤休克循环影响的临床研究.中华烧伤杂志，2001，17：266268.
