连续肾脏替代治疗在重症烧伤患者中的临床应用

　　作者：刘军 作者单位：甘肃省人民医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730000

　　【摘要】 对18例重症烧伤患者应用连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗并进行临床观察。除1例放弃治疗死亡外，其余17例均成功救治。

　　【关键词】 烧伤，肾脏替代治疗

　　B我院自2004年以来应用连续性肾脏替代治疗(CRRT) 技术治疗重症烧伤18例，取得了良好效果。

　　临床资料

　　1 一般资料 18例均为男性，年龄27～55岁。烧伤面积40%～90%，Ⅲ度26%～70%TBSA。患者均有多种并发症，其中合并急性肾衰竭4例、脓毒血症12例、重度吸入性损伤2例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例、高钠血症1例。

　　2 治疗方法 使用美国BaxterBM25床旁血滤机、14S滤器，经股静脉或颈内静脉置入单针双腔导管行连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)，置换液采用上海华源长富药业生产的血液滤过置换液，前稀释或后稀释法，置换液流量2～3L/h，血流量180～250ml/h。抗凝剂：无出血情况，凝血时间正常，用肝素钠抗凝，首剂15～30mg，以后2～8mg/h，有出血倾向者用低分子肝素。治疗期间检测血压、心电图、血氧饱和度。每次治疗8～12小时，每日或隔日1次，连续治疗8～12小时更换滤器;每次超滤量根据患者全日出入量、中心静脉压和尿比重设定。

　　3 结果 18例中除1例放弃治疗死亡外，其余17例均成活。其中1例为3个肢体高压电毁损性损伤伴急性肾衰竭，应用手术治疗并配合术中、术后CVVH 治疗46天;2例合并重度吸入性损伤及1例ARDS应用呼吸机治疗并配合CVVH 治疗7~10天;其余13例脓毒血症合并或(和)急性肾衰竭应用CVVH治疗3~7天;1例高钠血症仅用CVVH 治疗1天。治疗前后监测指标变化见表1，统计学处理：计量资料以均数±标准差(±s)，采用配对t检验，P<0.05显示差异显著。表1 CRRT治疗前后生命体征及生化指标的变化

　　讨 论

　　临床重症烧伤患者常伴有脓毒症和多器官功能不全(MODS)及全身炎症反应综合征(SIRS)，清除滞留体内各种代谢产物、炎性介质、毒物及维持机体内环境稳定是治疗的重要措施。CRRT作为连续性血液净化疗法，因其具有血流动力学稳定、持续稳定地调整内环境等特点，因而在重症烧伤患者的抢救及治疗中正发挥着越来越重要的作用。

　　本组在治疗中均采用了CVVH技术，通过临床观察，CVVH虽然具有诸多的优点，但仍需要严密监测血流动力学的改变，同时需要把握恰当的治疗时机，因此CVVH是一项重要的辅助治疗措施，且必须与手术治疗结合才能最终达到患者临床康复目的。(1)在休克期的应用：本组4例在休克期并发急性肾衰竭，采用CVVH不仅缓解了已出现的并发症，而且有效维持了内环境稳定，为进一步治疗奠定了良好的基础。在治疗中需精确计算每日液体的出入量，随时监测中心静脉压及尿比重，以防止因超滤不足引发循环负荷加重或超滤过多导致循环血容量不足加重休克，同时应注意胶体液的补充。(2)术前、术中的应用：本组12例合并脓毒血症，在每次术前均应用CVVH治疗1~2天，患者血浆钠、钾离子和酸碱失衡等生化指标都得以迅速纠正，并使体温下降，心率、呼吸次数降低。1例在术中、术后配合CVVH治疗46天，成功逆转肾功能衰竭，最终治愈。近年来大量的研究表明，CRRT具有很强的滤过、对流、吸附等作用，可有效地清除大量炎症介质、内毒素，阻断全身炎症反应综合征[1]。而且通过CVVH恢复单核细胞抗原呈递功能，起到调节机体免疫、重建免疫内稳态的作用[2]。通过CVVH稳定了病情，使得原本因循环情况不稳定而不能采取的全身麻醉手术得以实施，且大大降低了手术风险。(3)在合并重度吸入性损伤或ARDS患者中的应用：本组2例合并重度吸入性损伤、1例合并ARDS，早期应用呼吸机机械通气的同时配合CVVH治疗7~10天，心率、呼吸频率降低，氧饱和度升高，临床症状明显缓解，这与循环中毒物、炎症介质及血管外肺间质水肿的清除有关，使得心肺功能明显改善，同时还可因低温降低患者新陈代谢，减轻器官及组织的损伤

　　【参考文献】

　　1]李洪彬,彭毅志.连续肾替代治疗对严重烧伤脓毒症患者血浆内毒素和细胞因子水平的影响[J].中华烧伤杂志,2003,19(2):67-70.

　　[2]余晨,刘志红,郭啸华,等.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒血症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病与透析移植杂志,2003,12(1):2-9.