手部微型岛状皮瓣移植修复手指软组织缺损85例的体会

　　作者：梁惠林,黄黎,李水胜　　作者单位：广东省江门市新会区惠民东路47号新会区中医院，广东 江门

　　【摘要】目的：探讨各种微型岛状皮瓣在手指创面修复中的临床效果。 方法：应用手部微型岛状皮瓣移植修复手指软组织缺损87例。结果：85例皮瓣成活，随访6～15个月，皮瓣外形及功能恢复满意。结论：根据手指创面选择合适的手部微型岛状皮瓣移植，术后功能恢复及外观较满意,值得在手外科的临床中推广应用，对提高手指创伤的修复质量和治疗水平有其重要意义。

　　【关键词】 手指，损伤，岛状皮瓣，移植

　　手指外伤伴软组织缺损在临床中较为常见、特殊。 对于清创后手指骨、肌腱及血管等组织裸露或缺失的创面, 处理比较棘手, 为恢复或部分恢复手部的功能, 我们于2006年3月～2009年6月分别以指动脉或掌背动脉岛状皮瓣转移修复治疗手指软组织缺损。取得满意的临床疗效，报道如下。

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料：本组共87 例;男46 例, 女41 例, 年龄18～45 岁, 平均26 岁, 机器挤压伤62 例,切割伤22例， 电烧伤3例, 受伤指别: 拇指12例, 食指40 例, 中指22例, 环指13例,均为中、近节指背或指腹侧皮肤缺损,创伤最小面积1.2 cm ×1.5 cm, 最大面积2.5 cm ×4.0 cm。

　　1.2 手术时间的选择：切割伤均作急诊手术治疗，其它病例待创面边界清楚及感染控制后, 择期行皮瓣转移修复创面。

　　1.3 手术方法：根据手指损伤后软组织缺损的部位选择以下的方法修复。(1)拇指软组织缺损时,选择食指背侧岛状皮瓣移植修复创面。供区全厚皮片打包加压包扎;(2)拇指外其它手指远节软组织缺损时,选择同指带指间动静脉岛状皮瓣逆行转移修复创面,供区全厚皮片打包加压包扎;(3)拇指外手指近、中节背侧软组织缺损选择带掌背动脉逆行岛状皮瓣旋转修复创面，供区直接缝合，旋转点在掌指关节部;(4)拇指外手指近中节掌侧软组织缺损时,选择邻指带指间动静脉岛状皮瓣转移修复创面,供区全厚皮片打包加压包扎。

　　1.4 结果：术后85 例皮瓣全部存活, 伤口Ⅰ期愈合, 2例术后第2天出现静脉回流障碍, 经处理但皮瓣均大部份坏死。择期清创后作皮片移植获得伤口愈合。术后随访6～15个月, 皮瓣外观满意, 不臃肿, 质地柔软, 功能恢复好。

　　2.讨论

　　2.1 手部的组织结构精细, 功能复杂多样, 外形修复条件要求高, 一旦缺损,虽然修复方法较多, 但吻合血管的游离皮瓣技术要求高,手术费时, 皮瓣外观臃肿, 且有一定的失败率, 至今已逐渐减少使用; 远位皮瓣需固定肢体及二期断蒂手术, 患者痛苦大，手指术后由于固定时间较长，指关节僵硬，功能恢复较差，病人往往不能接受。对于手指皮肤软组织的修复，在重视美观和功能保护的原则下,由于解剖学的研究进展，直接手部皮瓣作移植修复范围不断扩大，使手指近、中、远节、指腹、指背的缺损修复均成为可能。本术式具有操作简单、手术风险小、效果好的优点。本组皮瓣血管较恒定,手术无论顺行或逆行切取, 皮瓣均血供良好,供区与受区邻近,手术在一种麻醉方式和同一麻醉平面进行， 手术创伤小。皮瓣来源于手部，质地好, 修复后外观不臃肿;创面大多Ⅰ期愈合, 无需Ⅱ期手术。皮瓣血管蒂长, 旋转度可达180°, 皮瓣转移灵活, 可修复各指创面, 但缺点继发创面遗留显性瘢痕, 影响外观。

　　2.2 手术注意事项。创面的清创需彻底仔细，提供良好的基础条件，有利于皮瓣成活。术前必须标明皮瓣血管轴心线和旋转轴心点，皮瓣设计面积设计应比创面略大一点。过小造成缝合张力大，影响血供。过大易导致术后皮瓣臃肿，本组中失败病例均因皮瓣过小而造成手术失败。解剖血管蒂时需带上周围的浅筋膜，保证血管进入皮瓣。尤其是食指背侧皮瓣，动脉与神经、静脉不是伴行,术中分离要格外小心保护。分离掌背动脉皮瓣时勿需单独分离掌背动脉,只要确定有掌背动脉在内即可。设计逆行皮瓣时在皮瓣远端设计一三角长皮岛，使皮瓣旋转时血管蒂不因皮肤缝合时张力过大而受压。

　　2.3 体会。我们认为指腹的缺损病例都要作顺行带神经皮瓣移植,修复后皮瓣感觉良好，术后不影响患者握笔、捏物等精细动作的功能，更达到手术要求。作指间动脉皮瓣逆行移植时尽量不损伤指间神经，皮切肤口要求在指侧中线的背侧上，术后不会因线型瘢痕引起手指活动功能障碍。手部皮瓣转移因其体积一般较小，血管蒂主张均采用明道转移较好,切开隧道宽大、通畅且彻底止血后不易形成血肿压迫血管而引起血管危象。掌背皮瓣较小时可作直接缝合，但供区在手指的病例，还是主张皮片移植处理，否则直接缝合后过紧容易造成皮瓣术后坏死。

　　【参考文献】

　　[1] 赵焕童, 周晓利, 吴学田, 等. 掌背动脉的解剖和临床应用观察[J]. 中华整形烧伤外科杂志, 1996, 12( 6) : 415- 417.

　　[2] 徐达传. 手功能修复重建外科解剖学[M].人民卫生版社, 1996：245-249.

　　[3] 裴国献, 王澍寰, 钟世镇, 等. 显微手外科学[M].山东科学技术出版社,1999: 315- 317.

　　[4] 李浪，李锦荣.手部皮肤缺损的显微外科修复.中华显微外科杂志，2003，26:56-57.