逆行足背皮神经营养血管蒂皮瓣修复前足软组织缺损

　　作者：黄庆华,周才胜　　作者单位：1.宜昌市第三人民医院外科，湖北 宜昌;2.宜昌市第一人民医院骨科，湖北 宜昌

　　  【摘要】 探讨逆行足背皮神经营养血管蒂皮瓣在前足软组织缺损中的应用价值。认为足背皮神经皮瓣是修复前足软组织缺损的较好选择，手术操作简单安全，不损伤主要血管，术后前足感觉部分缺失为其缺点。

　　【关键词】 皮神经;足;皮瓣;移植

　　足外伤较常见，部分合并前足软组织缺损，骨与肌腱外露导致创面久治不愈。2003年10月～2007年6月，我们采用逆行足背皮神经营养血管蒂皮瓣手术修复前足软组织缺损12例，效果较好，报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组12例，男性9例，女性3例;年龄16～58岁，平均34岁。损伤原因：重物砸伤8例，锐器砍伤2例，前足胼胝切除后缺损2例。缺损部位：拇趾背缺损5例，前足毁损伤后跖趾关节平面缺损3例，拇趾断趾再植失败截趾术后创面缺损2例，小趾囊炎外侧胼胝切除后创面缺损2例。缺损面积：2cm×2cm～4.5cm×2.5cm。部分合并骨或肌腱外露。受伤至手术时间1小时～23天。Ⅰ期手术4例，Ⅱ期手术8例。皮瓣面积2.5cm×2cm～5cm×3cm 。

　　2 手术方法 大腿上止血带，连续硬膜外麻醉。Ⅰ期手术者均行彻底清创，Ⅱ期手术者均换药至创面清洁，足背水肿消退。前足胫侧创面者选用足背内侧皮神经营养血管蒂皮瓣，前足腓侧创面选用足背外侧皮神经营养血管蒂皮瓣，均为逆行远端蒂皮瓣。

　　皮瓣设计：自踝间线中点与第1、2趾蹼缘中点连线或与第4、5趾蹼缘中点连线分别作为皮瓣纵轴线，皮瓣旋转轴点分别为1、2趾蹼缘和4、5趾蹼缘中点上2.0cm，以轴线为中心，分别切取内、外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣。皮瓣面积稍大于创面，2.5cm×2cm～5cm×3cm不等，均设计成球拍状。

　　皮瓣切取：先在皮瓣近端切口处解剖出足背内侧或外侧皮神经，切开皮瓣两侧皮肤至伸趾肌腱腱膜浅面，将皮瓣从其浅面掀起。切取筋膜蒂时，保留皮神经两侧约1.5～2.0cm宽的筋膜组织，皮瓣较大时还可以适当加宽筋膜蒂，以保护皮神经营养血管丛和其它血管网的联系。皮瓣切取后均明道切开转移，转位后供区行中厚皮片植皮。

　　3 结果 本组12例，8例皮瓣完全成活，7例创面Ⅰ期愈合，1例创面渗液换药后Ⅱ期愈合;4例皮瓣出现远端淤血、肿胀并水泡，边缘少许坏死。供区植皮均成活。随访3个月～3年，皮瓣外观满意，前足局部感觉缺失但患者可接受。

　　讨 论

　　1 前足缺损的皮瓣修复选择 前足皮肤软组织缺损修复方法较多，常用游离皮瓣移植和皮瓣转位方法修复，局部转移常用足背皮瓣和足底内侧皮瓣逆行转位[1]。近年来采用足背皮神经营养血管蒂皮瓣转位修复前足部位缺损的报道日益增多，主要应用在前足背侧软组织缺损，临床应用效果较好[2，3]。由于手术操作简单安全，不损伤主要血管，特别适合于前足部软组织缺损修复。如将皮瓣内的神经与受区神经吻接，可能建立皮瓣的感觉功能，进一步增加了临床应用价值。我们在临床工作中，对前足背侧软组织缺损首选逆行足背皮神经营养血管蒂皮瓣，然后才考虑血管蒂皮瓣。对胫侧缺损，如修复拇趾背侧或跖侧趾端创面，我们多选用内侧皮神经营养血管蒂皮瓣，对腓侧缺损，如前足腓侧毁损伤及小趾囊炎的胼胝切除，我们多选用外侧皮神经营养血管蒂皮瓣。

　　2 手术操作体会 在逆行足背皮神经营养血管蒂皮瓣旋转轴点的设计上，我们认为趾蹼缘上2.0cm处血管穿支为足背皮神经的最重要的营养血管[4]，如果穿支损伤，有可能影响皮瓣血供并导致部分坏死。足背皮神经皮瓣均设计成球拍状，明道切开转移时，球拍柄皮肤可增宽通道容积，减小直接缝合后对皮瓣蒂部血运的压迫。对远端蒂皮瓣内皮下较粗回流静脉，我们一般也采取切断结扎，但部分皮瓣仍出现淤血、肿胀并水泡，说明结扎皮下较粗回流静脉不能完全解决术后皮瓣的肿胀问题。我们认为皮瓣蒂长宽比例过大、蒂部扭转、通道不畅以及皮瓣内其它微小静脉的非生理性回流均可导致静脉回流障碍。受区皮神经的解剖和寻找需增加手术时间和创伤，因此本组病例均未行皮瓣内神经和供区神经吻合，术后患者前足感觉部分缺失，此为本组手术缺点。

　　【参考文献】

　　[1]任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京:军事医学科学出版社，2004,384.

　　[2]冯运垒,招健明,冯仕华.足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足远端创面应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2005,23(4):370-372.

　　[3]刘茂文,冯承臣,陈沂民,等.带足背皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，1998,21(1):57-58.

　　[4]吴农欣，徐永清，李军，等.足背内侧皮神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志,2006，29(2)：86-88.