指端损伤的修复
发表时间：2011-12-09 浏览次数：988次
作者：王太平综述,廖毅,审校 作者单位：泸州医学院附属医院整形烧伤外科，四川 泸州 646000
【摘要】 指端损伤是手外伤中一种常见而重要的损伤，及时正确的处理对于恢复良好的手功能至关重要。本文概述了指端损伤的评估、分型，着重介绍指端缺损的修复和治疗方法。
【关键词】 指端损伤;评估;分类;治疗
指端损伤是指手指远侧指间关节以远，涉及指腹，甲床，指骨的损伤。在日常的劳动生活中，手频繁接触外界环境，手部外伤相当常见，占外伤发生率的第二位。指端因其位于手指最远端，其构造精细复杂，感觉准确灵敏，运动轻巧有力，故指端损伤是手外伤中一种常见而重要的损伤。由于外观与功能上的特殊性，其治疗效果的好坏直接影响到手的功能。对指端损伤进行正确的评估、诊断、分类和治疗对其预后是相当重要的，外伤时急诊处理不当，会给后期处理带来更大困难，并常常遗留永久的后遗症。故及时正确的处理对于恢复良好的手功能至关重要[1]。笔者就指端损伤的评估、诊断、分类和治疗方法进行综述。
1 指端损伤的评估
1.1 病史 和其他疾病一样，病史在指端损伤的评估中起着非常重要的作用。损伤原因能为我们了解损伤程度和治疗方法的选择提供线索，比如：锐器伤比压砸伤更易于显微外科手术修复。患者的年龄，优势手别，职业，业余爱好和指别对治疗方法的选择均有重要参考作用[2]。吸烟，外周血管疾病，糖尿病，污染物的类型等影响预后的因素对治疗方法的选择亦有指导作用。
1.2 体格检查 在局部麻醉之前，首先应对感觉功能进行检查。结合指神经解剖[3]：指掌侧固有神经多在末节指动脉弓起始处跨过指动脉行向指腹及侧背部,主干分两支，多在末节指骨底分支到指腹、指尖和指背。通过对轻触觉，静态或动态的两点辨别觉检查对感觉功能进行评估。但要注意感觉缺失常常为短暂的神经元变性所致，而非永久的神经损害，手部的感觉神经功能延迟修复一般也是可以接受的[4]。
感觉神经功能检查后，在局部麻醉下，结合指端的解剖结构，对伤指进行系统的检查和评价，包括：通过全手的前后位，侧位，斜位X片检查了解骨结构情况;关节功能和肌腱的完整性可通过关节的主被动活动来评估;并应检查皮肤软组织缺失的部位、量和损伤的类型;检查指甲及甲床有无裂伤，切割伤和甲下血肿;最重要的是通过观察创缘的出血情况和毛细血管回流实验来判断指端的血液循环情况。
2 指端损伤的分型
指端损伤的类型多样，以往的作者根据自己的经验从各个角度分类。在指端损伤的治疗过程中，基于某种分类方法上的检查是非常有用的，在此我们介绍二种常用的分类方法：
2.1 Allen分类[5] 根据指端损伤的类型和甲床、指骨损伤程度将手指损伤分为4型见图1：Ⅰ型即远节指端的损伤，此类损伤不影响甲床和指骨。Ⅱ型损伤累及甲床边缘，愈合后有部分指甲畸形的可能。Ⅲ型损伤涉及整个甲床。Ⅳ型损伤累及远节指骨水平，接近远节指间关节。这些损伤也可按其受伤的方向而分为：横切,掌侧斜,背侧斜见图2。
2.2 Evans[6]分类 根据指腹三个组成部分(指腹、指甲、指骨)中每一个的损伤分类，此分类显示了每一类中的亚类，从0(无损伤)到每一组的最大数字，直至结构的完全损失。对于每一损伤三个数字加在一起给出一个三数据准确定义损伤。其具体分类如Evans分类方法比较全面见表1，但不适于总结治疗方法。
3 指端缺损的修复
治疗原则[7]：(1)尽量保持伤指长度,尤其在拇指。(2)应尽可能恢复良好的感觉,预防疼痛性神经瘤。(3)早期良好的关节活动,预防关节僵硬。(4)尽早恢复手的功能。(5)兼顾美观。我们根据Allen分型来介绍各型的治疗。
3.1 AllenI型和小Ⅱ型损伤的治疗 皮肤或指腹的裂伤而无组织的缺损者,可以直接缝合。仅涉及皮肤、指腹或末端甲床的缺损，其缺损不足1cm2，可用简单的敷料包扎或半包扎治疗。虽康复慢，治疗周期长，但大量研究表明这种方法保存了指端良好的感觉、功能和外观，如冷过敏，关节僵硬等并发症少见。适用于要求院外治疗并能密切回访的患者[2]。因为短缩缝合其残端在耐寒、耐磨、感觉等方面都优于皮瓣移植，因此，如在寒冷条件下工作，或从事重体力劳动的患者，不能片面追求保留有限的长度，而放弃缩短伤指直接缝合的方法。
3.2 甲床损伤<50%的AllenⅢ型和大Ⅱ型损伤 对缺损大于1cm2的Ⅱ型损伤和涉及末节指骨的Ⅲ型损伤，延期缝合是不可取的。若<50%的甲床损伤并有足够的组织保留，可以通过直接缝合,或采用局部,邻位或远位带蒂皮瓣修复,可保存良好的感觉。最简单的是V-Y皮瓣或V-Y局部推进皮瓣：包括掌侧V-Y推进皮瓣或双侧V-Y推进皮瓣向指端推移覆盖创面[8],掌侧V-Y皮瓣最常用，尤其适于保留有较多掌侧组织的横行或背侧斜损伤的[9]。这种皮瓣主要依靠皮下组织内的微血管供血，因此不能作皮下游离，皮瓣剥离时应包括他的血供，推移幅度有限，只能用于较小的缺损。甲床远端过度的掌侧张力可导致爪形畸形(即指甲幅度向掌侧方向弯曲)。
当无足够的掌侧组织行V-Y皮瓣时，鱼际瓣尤其适用于中指和食指的缺损[10.11]。鱼际瓣具有良好的功能和外观匹配，对单指的指腹损伤伴指骨外露的修复提供了足够的组织量，并有益于制动等优点[11]。Melone等对150例患者的治疗研究证实，患者年龄不是禁忌症，在年龄>50岁的31例患者中仅发生1例远节指间关节僵硬，为减少远侧指间关节僵硬和供区的制动，皮瓣应尽可能设计在鱼际隆起处，这个位置减轻了远侧指间关节的弯曲度并远离供区的关键区域。大鱼际皮肤较厚，握物时有耐磨作用，此区切取皮瓣后植皮或遗留的缝合瘢痕均会对握物功能有所影响，因此，我们认为应严格掌握这种皮瓣的适应证。
当有明显的组织缺损或多指的损伤。可以选择邻指皮瓣移植术，同时供区全厚皮移植。虽有对冷耐受不良等并发症，在无其他可用选择的情况下，交指皮瓣取得了普遍满意的效果[12，13]。
当多指损伤时，局部或邻位皮瓣不可选择时，可考虑选择远位的胸部和腹部带蒂皮瓣[14，15]。伤指被固定于胸部或腹部，供区活动受限少，手臂应放在较为舒适的自然位置，虽组织匹配不甚满意，可能并发关节僵硬等，也是一个可以接受的选择。
3.3 甲床损伤>50%的AllenⅢ型和大Ⅱ型损伤 对>1Cm2的Ⅱ型和涉及指骨的Ⅲ型损伤，如大于50%甲床损伤,残余甲床再利用修复困难,再生甲可发生爪形畸形,在其他重建方法不可取或病情不允许时,可考虑行伤指全甲床切除后短缩缝合,全甲床切除对预防疼痛性内生甲和畸形的发生是重要的。和其他短缩手术一样,必须仔细切除神经或将神经末梢埋在软组织或骨内,并远离损伤区域,以预防疼痛性神经瘤的发生。
3.4 AllenⅣ型 对有明显的手指长度丢失,尤其在拇指和食指,显微外科再植是非常重要的,一般来说,锐器伤，离断时间短，并且损伤发生在或接近于血管分叉处手术更可能成功[16]。若再植不可能，和前诉一样，行伤指的短缩缝合。但通常禁忌对拇指行短缩缝合，食指亦应慎重。
Ⅳ型损伤常伴有屈伸肌腱的损伤。如有可能，一期行肌腱直接缝合或将近端前移做肌腱止点重建术。指深屈肌腱的损伤，在生理张力下吻合指深屈肌腱是非常重要的[17]。若张力不够或肌腱的完全回缩将导致蚓状手，即屈指时而出现远侧指间关节伸直，因为蚓状肌起于指深屈肌腱桡侧，止于第2-5指指骨背侧腱膜，具有伸指间关节的功能。当指深屈肌腱不再附着于远节指骨，相当牵拉蚓状肌[18]。伸肌腱缝至指深屈肌腱将导致Quadriga畸形，即伤指不能完全伸直，非伤指不能完全屈曲，伤指在其他指完全屈曲前已经完全屈曲，为同与伤指保持一致，而阻止了其他指进一步屈曲[19]。
3.5 复合组织瓣移植 当损伤发生在血管分叉处以远时，血管细小，吻合难度大，显微外科手术困难时，无需血管吻合的复合组织瓣移植可以采用。对儿童和非吸烟患者、锐器伤或切割伤患者更容易成功[20]。尽管一般情况下避免使用此种技术，HeiStein和Cook报道取得了满意的效果。采用此法在对53例18岁以下的儿童和无糖尿病病史及吸烟史的成人患者治疗中，成活率达77%。即使部分组织瓣成活，它也具有潜在的生物敷料功能的作用。
3.6 甲下血肿 甲下血肿是临床上常见的损伤，其临床特点是疼痛显著，这是因为血肿压力较高，局部神经末梢受压所致。血肿张力不大时，可采用非手术疗法，伤后可用冷敷方法，以减轻疼痛和减少出血，2-3天后改用热敷以促进血肿吸收。血肿张力大、疼痛显著者，可行血肿引流，常用的引流的方法包括：用小电烙或烧红的回行针，旋转11号刀片的刀尖，18或20号注射器针头在甲板上开孔引流[21]，但应注意的是：减压引流术使闭合性指骨骨折转变为开放性骨折[22]。
通过拔甲术来直接观察甲床情况并修复甲床的方法存在争论，Simon和Wolgin[23]等在对47例甲下血肿患者研究中发现：所有合并有远节指骨的骨折的患者均伴有甲床的裂伤，60%的患者甲床损伤>50%。因此推荐甲下血肿>50%或合并远节指骨骨折时为拔甲指征。一些学者认为甲下血肿即暗示甲床裂伤出血，故主张常规拔甲。还有学者认为对于甲板和甲褶完整的病例均不需拔甲，但此法仅基于对儿童患者的研究[24，25]。甲床损伤的后期修复效果差，难度大，一旦甲床缺损或瘢痕愈合，不仅破坏了手部的美观与完整性，也使指端丧失稳定的持捏功能。我们甲床的完整性未受到破坏时，拔甲应慎重。
3.7 甲板和甲床损伤 甲板损伤常合并远节指骨骨折，需做伤手的平片检查，而不应局限于伤指。对甲床损伤不正确的处理将导致明显的后遗症，如疼痛性内生甲，甲板与甲床分离，爪形畸形，槽形甲，不仅破坏了手部的美观与完整性，也使指端丧失稳定的持捏功能。按传统的手功能损害评定标准，指甲的畸形或缺损并不会造成手功能的丧失，但随着社会的发展，人们生活质量的提高及对社交活动的增加，越来越多的指甲损伤患者要求修复甲床，以保持指甲的完美。因此，甲床损伤的早期修复与重建，显得尤为重要。甲床缺损后甲床直接缝合有明显张力时，可在甲床的边缘甲皱褶处作纵形减张切口[26]，但应注意，使用原甲板或其替代物隔离甲床生育基质，防止甲床与甲皱襞的粘连，并有引导新甲长出的作用。
3.8 远节指骨骨折 由于甲床和远节指骨的密切关系，任何远节指骨骨折均应考虑合并有甲床裂伤，指骨骨折的不充分复位可致指甲畸形。骨折亦分为闭合性或开放性，无移位或移位性，简单或复杂性骨折。小的无移位骨折仅需用原甲板或指甲板使其复位并固定;不能手法复位的骨折用双钢丝固定;开放性骨折通过彻底清创，去除坏死和污染组织，复位，闭合，夹板固定。复位后行X片复查。
3.9 肌腱损伤 附着于远节指骨的两肌腱损伤表现为：伸肌腱损伤的锤状指(又称棒球指)，和指深屈肌腱损伤的Jersey指。锤状指表现为手指末节下垂不能直伸，可能为肌腱本身的损伤或附着处撕脱。刀割伤所致的肌腱断裂，断端整齐，应一期缝合。闭合性损伤，腱断端不整齐，不宜切开行肌腱缝合，将伤指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，使断腱两端自行靠拢，制动6周。
Jersey指临床上表现为患指的远侧指间关节主动屈曲功能丧失。因为指深屈肌腱有不同程度的回缩或瘢痕愈合可致患指功能的不同程度丧失，故主张早期手术修复[27]。
总之，指端组织结构精细、复杂，容易受伤。了解指端损伤的特点和及时正确的处理对于恢复良好的手部功能至关重要，必须引起高度重视。
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