咪唑安定、丙泊酚复合氯胺酮麻醉应用于小儿体表海绵状血管瘤的注射治疗

　　作者：李 彤 逯 岩 项 艳 白玉琴 郭爱弟 张心霞 作者单位：(甘肃省兰州市妇幼保健院整形美容科 甘肃 兰州 730030)

　　【摘要】 目的：观察咪唑安定、丙泊酚复合氯胺酮麻醉应用于小儿体表海绵状血管瘤的注射治疗的麻醉效果。方法：随机选择小儿体表海绵状血管瘤患者62例，分为对照组(氯胺酮组)，观察组(应用咪唑安定、丙泊酚复合氯胺酮麻醉);无水酒精+平阳霉素注射治疗小儿体表海绵状血管瘤。观察镇静及遗忘程度，平均动脉压、心率、脉搏、血氧饱和度等指标。结果：观察组在注射治疗期间能充分耐受由注射治疗所带来的疼痛，术中无知晓，血流动力学平稳。结论：咪唑安定、丙泊酚复合氯胺酮麻醉较单纯氯胺酮麻醉应用于小儿体表海绵状血管瘤注射治疗效果满意，是一种可取的麻醉方法 。

　　【关键词】 小儿;体表;血管瘤;咪唑安定;丙泊酚;氯胺酮

　　血管瘤是小儿最常见的良性肿瘤和/或先天性畸形，发病率为0.3%～1%[1]，多见于皮肤和皮下组织，其中海绵状血管瘤是由充满血液的血窦和薄壁静脉所构成的皮下暗红、兰色或紫色病灶，多不波及皮肤，但持续发展可引起破坏面容、出血、感染等并发症。婴幼儿体表巨大海绵状血管瘤以颌面部为多，以往多采取手术切除，易致毁容，不易被患儿及家属接受。目前主要治疗方法是局部注射治疗，但因小儿心智发育尚未成熟，入室注射治疗时极易烦躁不安甚至大哭大闹;同时，在注射药物无水酒精、平阳霉素时可在局部产生剧痛，易使患儿躁动、挣扎，可引起瘤体注射时的损伤。因而注射治疗手术难度大，选择合理的麻醉方式显得尤为重要，是注射手术能否成功的关键所在。

　　我院自2008年1月至2010年6月应用咪唑安定、丙泊酚复合氯胺酮麻醉，无水酒精+平阳霉素注射治疗小儿体表海绵状血管瘤患者30例，取得了较好的疗效，现将麻醉体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：随机选择小儿体表海绵状血管瘤患者62例，ASA Ⅰ级～Ⅱ级;男34例，女28例;年龄3～9岁，平均年龄6.3岁;体重13～27Kg，平均体重18.2Kg。随机分为对照组氯胺酮麻醉32例，观察组30例应用咪唑安定、丙泊酚复合氯胺酮麻醉。均无水酒精+平阳霉素注射治疗小儿体表海绵状血管瘤，手术时间25～90min，平均62.5min。

　　1.2 麻醉方法：术前禁食6 h，禁饮4 h。术前30min常规肌注阿托品0.02mg/kg，患儿入治疗室前15min肌内注射氯胺酮5mg/kg基础麻醉后，开放静脉通路，并常规面罩供氧2L/min。对照组病人氯胺酮追加时用药量为1mg/kg;观察组于注射治疗前5min单次静脉给予咪唑安定0.1mg/kg，并于注射治疗前静脉推注丙泊酚1～2 mg/kg。待患儿入睡SpO2>95%时进行注射治疗。在注射治疗麻醉过程中应加强呼吸管理，保持自主呼吸、鼻管或面罩给氧。并连续监测BP、HR、SpO2，密切观察患儿麻醉期间的各种反应。治疗中密切观察患儿有无体动及呼吸抑制，出现体动再根据情况适量静脉追加药物。记录术前、术中的MAP、HR、SpO2变化情况，并观察术后24 h的不良反应。

　　1.3 注射手术治疗：待麻醉成功，患儿基本状况良好后，对瘤体先注入无水酒精，待瘤体局部轻度硬化血栓形成(但要注意注射引起的局部坏死)，再注入平阳霉素直至瘤体轻微肿胀为度。

　　2 结果

　　对照组有少数患儿出现恶心、呕吐现象，观察组未见1例出现不良反应。两组患儿术中SpO2稳定，维持95%～100%;通过观察镇静评分及随访术后遗忘程度，观察组均好于对照组。且术前、术中MAP及HR比较，观察组明显优于对照组，见表1。表1 用药后心率、血压变化情况

　　3 讨论

　　由于小儿心智发育未成熟，入室治疗时极易烦躁不安甚至大哭大闹，在注射药物无水酒精、平阳霉素时可在局部产生剧痛，易使患儿躁动、挣扎，可引起瘤体注射时的损伤。因而注射治疗手术难度大，选择合理的麻醉方式显得尤为重要，是注射手术能否成功的关键所在。

　　氯胺酮有拟交感神经作用的心率增快和血压增高，有支气管扩张作用，临床剂量仅有轻微的呼吸抑制，但术后恶心、呕吐、躁动等不良反应发生率高。咪唑安定是一种抗焦虑和镇静作用良好的镇静药，具有水溶性和消除半衰期短的特点，其镇静遗忘作用强，它对呼吸和循环功能的影响小，静注0.1～0.15 mg/kg对人体心脏传导系统无明显影响，有良好的顺行性遗忘作用[2]，但其排泄较慢，作用时间相对较长，苏醒较慢，是消除患者术中记忆的理想药物 。丙泊酚是一种新型、速效、安全有效的静脉镇静麻醉药，具有起效和苏醒迅速，可控性强、无蓄积等优点[3]，但清醒遗忘作用弱，且诱导时会产生血压下降，心率减慢等血液动力学变化[4]，正是这些血液动力学变化可以消除氯胺酮所引起的心血管兴奋现象。不延迟，且麻醉过程较为平稳、安全。

　　本组观察结果表明，丙泊酚、咪唑安定和氯胺酮联合用于小儿体表海绵状血管瘤注射治疗麻醉，观察组患儿术中SpO2稳定，镇静满意及术后遗忘程度好，且血流动力学平稳及不良反应少。合理地复合用药不仅可以减少用药量，降低药物的不良反应，丙泊酚复合氯胺酮麻醉用于小儿患者，从药理学上具有优势互补的特点，使呼吸、循环稳定、恢复快，术后恶心、呕吐、躁动、低氧血症等不良反应少见。咪唑安定和丙泊酚合用，具有强化丙泊酚的镇静遗忘、抗焦虑和抗迷走神经作用，能减少丙泊酚用量的52%[5]。其与氯胺酮有协同镇痛作用，可防止氯胺酮的精神症状不良反应，保持心血管功能稳定，恶心呕吐的发生率低。咪唑安定和丙泊酚在镇静催眠方面具有很强的协同作用 ，二者合用可减少丙泊酚用量，克服丙泊酚和氯胺酮单独应用时的心血管副作用[6]，提供更良好的镇静、镇痛程度，降低术中知晓的发生，是临床上值得推荐的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　[1] 王建平,李民驹.小儿血管瘤血管内皮细胞的定量测定及其与血管瘤增殖凋亡的关系[J].中华小儿外科杂志,2004,25(3):287-288

　　[2] 朱敬明,蒋秀红,傅诚章.眯唑安定对人体心内传导系统的影响[J].临床麻醉学杂志,2001,12(17):694-695

　　[3] 张汝全,鲍莉莉.李秋霞,等.眯唑安定与丙泊酚联合应用于术中镇静的临床观察[J].临床麻醉学杂志, 2001.17(7):389-390

　　[4] 张艺泷,米卫东,张宏.咪唑安定和丙泊酚复合应用对术中病人遗忘作用的研究[J].临床麻醉学杂志 2002,18(06):332-333

　　[5] 夏灯才.异丙芬复合氯胺酮用于小儿手术麻醉的效果观察[J].医学理论与实践,2009,22(03): 306-307

　　[6] 徐福涛,顾晓萍,业光衡,等.咪唑安定和异丙酚联合诱导的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2000,16(08):408-409