成功抢救升主动脉夹层动脉瘤破裂1例

 作者：程伟，肖颖彬，钟前进，马瑞彦    作者单位：第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心，重庆400037

【摘要】  报道成功抢救主动脉夹层动脉瘤破裂1例，总结术前紧急治疗措施以及手术治疗的原则和方法。

【关键词】  动脉瘤；主动脉；急救

    临床资料

    患者女性，68岁。入院前2天出现头昏，后突然出现胸痛，在当地诊所给予对症处理，病情无明显缓解；第2天患者突然出现昏迷、意识不清、呼之不应，立即被送往当地医院，经急救后意识恢复，并行心脏超声以及胸部CT检查。结果提示：升主动脉夹层动脉瘤破裂，心脏压塞，大量胸腔积液。当地医院给予对症支持治疗，病情无明显好转。入院前12小时再次出现昏迷，急救后意识好转，随后送往我院急救部。入院后查体：脉搏104次/min，呼吸28次/min，血压72/54mmHg，入急诊病房。患者意识不清，面色苍白，气管插管，四肢皮肤湿冷；双侧瞳孔等大等圆，对光放射稍迟钝，胸廓对称，左肺叩诊浊音，双肺呼吸音稍粗，左侧呼吸音低。心律齐，心率104次/min，心音低钝遥远，心前区未闻及杂音。患者入院后立即行交叉合血等急诊手术术前准备，并于入院后1小时在全麻下行手术治疗。开胸前经右侧股动脉插管，术中探查发现心包腔内大量血凝块和积血，左侧胸腔积血约2000ml，左室增大，升主动脉重度扩张，最宽处直径约10.5cm，主动脉根部右侧可见直径约0.3cm的破口，破口被血凝块堵塞，但仍有活动性出血。给予插腔房管以及经股动脉插管建立体外循环，放置左心引流管，在升主动脉远端阻断主动脉，切开主动脉，经冠状动脉开口直径灌注心肌保护液。探查见主动脉内膜多处破口，形成假腔，假腔内可见大量血凝块，假腔向上延伸至主动脉弓起始部，主动脉瓣未见明显病变。手术予切除病变的升主动脉，游离左右冠状动脉窦口，置换24号人造血管，然后将冠状动脉窦口移植到人工血管上。手术顺利，术后给予呼吸机辅助呼吸、抗感染以及对症支持治疗，术后48小时患者意识恢复，72小时脱离呼吸机并拔除气管插管，术后2周康复出院。随访3个月患者一般情况较好，可以进行日常活动。

    讨论

    主动脉夹层动脉瘤破裂是一种极为严重的血管疾病，预后十分凶险，多数患者在发病后数小时内死于心脏压塞和出血性休克等，只有极少数动脉瘤破裂的患者有幸被送到医院治疗。心脏超声以及CT检查是诊断夹层动脉瘤的重要方法。没有条件行手术治疗的医院在接诊此类患者后，应设法维持患者生命征稳定，并应尽早送往有条件的上级医院，否则会造成严重后果。本例患者在当地医院治疗近3天，抢救数次，险些造成患者死亡或留下严重并发症。此类患者在确诊后应立即行手术治疗，如果主动脉瓣无明显病变，可以仅行主动脉替换。如果夹层延伸至主动脉弓部甚至更远，但超声或CT能明确远端无破口以及夹层没有影响主要分支动脉的血供，可以只行升主动脉替换，以减少手术死亡率以及并发症发生。