股骨动力髁螺钉在中老年人股骨粗隆间骨折中的应用
发表时间：2009-07-02 浏览次数：742次
作者：卢海霖,杨新文 【关键词】 股骨
摘要: 对18例中老年人股骨粗隆间骨折使用股骨动力髁螺钉（DCS）治疗，经15个月～3年随访，优良率为94.44%。
关键词: 股骨粗隆间骨折;内固定;老年
1999～2003年收治中老年人股骨粗隆间骨折18例，采用股骨动力髁螺钉（DCS）固定。
临床资料
1 一般资料 18例中，男性11例，女性7例;年龄55～87岁，平均65.8岁。左侧骨折12例，右侧6例。骨折按AO分类为31-A3 型骨折，5例为31-A3.1 型骨折，4例为31-A3.2 型骨折，其余9例为31-A3.3 型骨折。致伤原因:坠落伤7例，跌伤5例，车祸伤6例。入院时有慢性支气管炎、肺气肿、高血压、陈旧性心肌梗塞、前列腺肥大等并发症3例，全部病例均无重要器官衰竭征象。
2 手术方法 术前患肢骨牵引或皮牵引1～14天。采用硬膜外或气管插管麻醉。先手法复位骨折，并行床旁摄片，骨折端重叠牵开后，患肢在牵引下置轻度外展（5～10°），内旋位（10～20°）。取股外侧切口，于股骨粗隆上20mm垂直向下，切口为100～150mm，逐层切开至深筋膜下，由股外侧肌后侧进入，显露粗隆部，于粗隆下15mm“7”字形切开股外侧肌，向前下翻转，暴露骨折的前侧及外侧，整复骨折，恢复股骨之颈干角，骨折用钢丝及克氏针作临时固定，于粗隆粗线上10～15mm紧贴股骨颈前侧皮质以85°角打入1枚2mm克氏针，在X光正位片上，使此针刚好与股骨颈上侧骨皮质平行，针尖位于股骨颈压力性骨小梁与张力性骨小梁交汇区上方5mm，或者是下侧骨皮质头颈交汇点上方20～25mm。该指示针既指示了股骨颈的前倾角，也标定了DCS导引针进针的位置和方向;向后15～20mm，再向下10～15mm，此点相当于股骨粗隆粗线的顶点、粗隆前中1.3的交点上。在冠状面与横断面都与指示针平行钻入DCS导引针，进针深度为65～75mm，经X光片确认导针位置得当后，根据X光片及直接测量尺计算DCS螺钉的长度（以65、70、75mm3种规格为常用），用三联扩孔器扩孔，骨质条件较好者用丝锥攻丝，骨质较疏松者，DCS螺钉会自已切割螺纹，DCS螺钉装好后，安装长短合适之配套钢板，近折段至少有1枚螺钉固定于股骨距上，安装其它螺钉，去除或部分去除临时固定装置。为了尽量减少内侧骨皮质血运的破坏，不剥离骨膜，小粗隆用骨钩提拉行间接复位，尽量用1枚拉力螺钉固定，如果小粗隆较碎、内侧骨皮质 无法恢复者，则常规行同侧髂骨取骨内侧植骨，以加速内侧成骨，从而在短期内（6～8周）恢复或部分恢复内侧骨皮质的支撑作用。冲洗切口，常规置多孔引流管。修复股四头肌外侧头的连续性，缝合切口，结束手术。
3 术后处理 常规给予抗生素预防感染，术后第1天行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸练习，术后7～14天扶双拐下地部分负重（10～20kg）行走;情况不良者或骨质条件较差者，7天后用电动膝关节练习器（CPM）练习膝关节屈伸运动，同时给予抗骨质疏松治疗及抗凝治疗，并推迟下地时间;8周后用单拐步行，12～16周X片示骨折愈合后，弃拐行走;20～28周逐渐恢复正常工作和生活。
4 结果 18例平均手术时间为90～150分钟;出血90～600ml，平均出血为230ml，输血0～400ml，平均为120ml。经15个月～3年随访，恢复伤前全部下肢功能16例，2例膝关节屈曲与健侧相比丢失10～20°，病人满意率100%。参照Merled Anbiongen评定法综合评价，优16例，良1例，一般1例，优良率94.44%。
讨 论
股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，比如，现在较多使用的Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN），上述2种治疗一度被认为是治疗股骨粗隆间骨折的经典手术，其确实是一种很好的、理想的股骨粗隆间骨折的内固定材料，但由于其使用例数的增多，适应证的扩大，特别是在使用于骨质较疏松的中老年人股骨粗隆间粉碎性骨折，并发症在逐渐增加，比如髋内翻病人增加，大粗隆的分离，髓内压的增高所致的心肺功能受损［1］ ;再加上在使用时需C形臂X光机协助，费用较高等特点，很难在广大基层医院推广和使用，而价格低廉使用比较普及的股骨动力髋螺钉（DHS），越来越被更多的专家学者所接受［2］ 。随DHS所产生的股骨动力髁螺钉（DCS），是AO专为股骨髁上及髁间骨折所设计的，其具有良好生物力学特性。后来发现:该固定装置不仅用于治疗股骨髁间、髁上骨折能获得良好的治疗效果，而且用于股骨近端的骨折，特别是在股骨粗隆间骨折影响DHS进针时使用，同样有DHS不可比拟的优点，同样是治疗股骨粗隆间骨折的理想固定材料。DCS用于中老年人股骨粗隆间骨折有较多优点:（1）DCS不同于Gamma钉和PFN，其属于较偏心位固定，依靠外侧皮质的重建，主要起桥接和张力带作用，如果内侧骨皮质术中能获得重建，恢复原有的支撑，则起中和功能。（2）DCS用于AO分类31-A 3 型骨折或Evans分类Ⅳ型骨折完全避免了了DHS安装髋螺钉时对骨折端的干扰，该类部分病人（骨折线刚好位于DHS进钉点或粗隆粉碎时）不宜应用DHS固定，如果用DCS治疗，同样能获得与DHS相似的力学效果，该优点是DHS无法比拟的。（3）DCS具很好的生物力学特性和“坚强性”―――螺钉的深螺纹设计与在技术中近段股骨距拉力螺钉的操作规则，使其在股骨粗隆间骨折的近折段固定更具有其独特性、创造性与稳固性，这种特性又恰好与中老年人股骨粗隆间骨折特点相吻合。中老年人股骨粗隆间骨折高发的原因，主要是老年性骨质疏松、骨质强度下降所致，DCS螺钉的深螺纹设计就是为了克服骨质对内固定物的握持力不足，而近折段股骨距拉力螺钉的操作规则，使这一设计理念得以完备。使用DCS固定创伤相对较大，对中老年人粗隆间骨折的病人要做好正确的术前评诂。牵引治疗弊多利少，这种治疗用于中老年人易导致髋内翻、髋外翻、外旋畸形、下肢短缩及膝关节疆直等骨折病的发生，还能出现心肺功能受损、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉栓塞等并发症，牵引治疗，只适应于有重要脏器功能衰竭、短期内无法纠正者，或者预期生命不足半年者以及长期卧床者。遇到全身情况较差，首先行股骨髁上牵引或者是胫骨结节牵引，待全身情况好转后再实施手术治疗或者选择创伤相对较小的其它治疗。
参考文献:
［1］张保中，邱贵兴，高鹏，等.股骨转子周围骨折的髓内钉固定［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4（3）:192-194.
［2］马巍，刘淼，杨康平，等.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的临床应用及生物力学机理探讨［J］.西安医科大学学报，2000，21（4）:381-382.
（.云南省大理学院附属宾川医院骨科，云南宾川 671600;.北京大学第一临床医院骨科，北京 100034;.云南省大理学院医学部解剖教研室，云南大理 671000
