30例短暂性脑缺血发作DSA检查的临床分析

　　作者：史丽娜,范学文　　作者单位：宁夏医科大学，宁夏 银川 750004宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004

　　【摘要】目的 通过数字减影血管造影(DSA)，研究短暂性脑缺血发作(TIA)与供血脑动脉病变的关系，探讨TIA发病机制。方法 选择TIA患者30例行DSA全脑血管造影，观察患者颈总动脉，颈内动脉和椎-基底动脉颅内、外段血管有无粥样硬化斑块、性质及狭窄程度。结果 行DSA检查30例中21例(70%)有粥样硬化斑块，其中重度狭窄即狭窄程度≥50%的有15例(50%)。结论 DSA检查在诊断TIA有重要的临床价值，从而可以明确TIA患者血管粥样硬化斑块的性质、狭窄程度，对指导有效治疗起着重要作用。

　　【关键词】 短暂性脑缺血发作,DSA,粥样硬化斑块;病因

　　短暂性脑缺血(TIA)为脑血管疾病的常见疾病，易进展致不可逆性脑梗死。本文通过对30例TIA患者DSA检查，分析其对短暂性脑缺血发作的诊断价值，以及TIA发作与血管病变之间的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:选取2006年9月至2008年3月31日30例TIA住院患者，均符合全国第四届脑血管病会议制定的TIA诊断标准。男24例，女6例，年龄32-75岁。有高血压病史者17例，冠心病及心律失常病史者3例，糖尿病病史4例，陈旧脑梗病史9例，高甘油三酯血症16例。

　　1.2 临床表现:颈内动脉系统TIA 8例，椎-基底动脉系统TIA 22例。在30例患者中，3例患者为初次发病就诊，27例为既往有短暂性脑缺血发作病史，此次症状加重，持续时间长，发作频繁而就诊。安静状态下发病8例，活动中起病14例，包括晨起、运动、走路、吃饭、上厕所等各种情况下发病。颈内动脉系统TIA主要出现言语欠流利、偏身感觉障碍、偏瘫、头晕等症状;椎基底动脉系统表现发作性眩晕，伴恶心、呕吐、复视、视物模糊、平衡障碍、构音障碍、饮水呛咳、偏身感觉障碍等症状。症状发作时间:< 10min 13例，10-20min 5例，20-30min 4例， >30min 8例，平均发作持续时间2h。查体可见阳性体征8例，出现病理征8例(可能与既往有陈旧脑梗病史有关)，眼震1例，听力下降1例。

　　1.3 相关辅助检查(见表1)

　　表1 30例实验室检查结果(略)

　　1.4 DSA检查方法:①常规经皮穿刺股动脉(改良seldinger法)置5F鞘，插管，分别行主动脉、双侧颈总动脉造影，再根据造影的情况决定是否行选择性插管，行双侧颈内动脉、椎动脉造影。②根据临床发作类型，重点观察责任血管，常规正、侧、斜位投照。如果暴露不理想则多角度投射，判断是偏心或同心狭窄。不稳定性斑块在DSA影像上可见血管形态不规则，血管内膜高低不平，血管呈“虫蚀样”或“串珠样”改变，甚至有“龛影”存在，一般为偏心型;稳定性斑块(硬斑)，DSA影像上可见斑块中间有高密度的钙化影。③动脉狭窄程度判断，即:狭窄率(%)=(狭窄远端正常直径-最狭窄段直径)/狭窄远端正常直径，狭窄<50%为轻度狭窄，中、重度狭窄≥50%[1]。

　　2 结果

　　发现有动脉粥样硬化斑块21例(70%)，根据TIA发作类型及责任血管分析DSA检查结果见表2。

　　表2 DSA 检查结果临床分析(略)

　　注：DSA检查中所见狭窄程度分级标准，I级<25%;II级26%-50%;III级51%-75%;IV级>76%[2]

　　在表2所描述中的DSA检查结果中，经B超检查提示双侧颈动脉内中膜增厚但DSA检查未见斑块形成1例，其它可见颅内动脉系统TIA血管痉挛1例，椎-基底动脉系统TIA见锁骨下动脉盗血综合征2例，血管痉挛8例，未见明显斑块8例。

　　3 讨论

　　TIA是突然发生的短暂的神经功能障碍，持续数分钟至数小时不等，绝大多数患者能在6h内恢复，约2%患者持续时间长，但在24h内都能完全恢复，部分患者可反复发作，甚至1d发作数次，这种短暂脑缺血发作呈局部性、短暂性和反复性。

　　TIA发病的高危因素，包括年龄、性别、高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病等。在本组病例中，有高血压病史的患者占56.7%，高甘油三酯血症的患者占53.3%。TIA病因和病理学改变主要是动脉粥样硬化，在此基础上引起血管痉挛、斑块脱落、血流紊乱、微栓黏附等，血小板聚集功能活跃和纤维蛋白含量过高等血液成分异常均可导致TIA。越来越多的证据表明，斑块的不稳定性是引起TIA等严重神经系统损害的危险因素[3]。不稳定性动脉粥样斑块多为偏心性斑块，质地软，脂质坏死核心较大。斑块内的炎症反应和免疫反应增强可使斑块表面纤维变薄，最终导致斑块破裂和血栓形成。本组患者行颈动脉超声及DSA检查发现动脉粥样硬化占全部患者的70%，其中不稳定斑块占60%，符合文献报道。另有研究表明，脑血管颅外段狭窄是TIA的主要原因。颈动脉斑块多发生在动脉起始段，或分叉部，在这些位置易出现血流紊乱和切应力改变，导致内膜破坏，脂质炎症介质的堆积，斑块形成。在本组病例中，颅外段粥样斑块所致狭窄共16例(76.2%)，明显高于颅内段5例(23.8%)，与上述结论相一致，而且狭窄程度越高，越易引起血流动力学改变，易致颅内低灌注，发生TIA。在本组病例中，由于血管痉挛而引起TIA 9例，行DSA检查颅内血管未见明显异常，但是行颈动脉超声检查发现颈动脉斑块形成6例(66.7%)，考虑与微栓子脱落刺激小动脉痉挛导致脑部分区域性缺血有关。目前DSA是诊断脑血管病变的金标准，能够显示对比率<1的解剖结构和显示脑血管的血流和供血情况，并能准确地发现血管病变性质、部位、狭窄程度[4]，是介入治疗的评价标准，或为其他治疗提供依据。在本组病例中，颅脑CTA及MRA检查也能发现大血管粥样硬化及斑块形成，但是对于其分支及小动脉的诊断效果不佳，不如DSA明确，但对于不愿意行DSA检查的患者，CTA及MRA可以作为首选。

　　【参考文献】

　　[1] 顾平，吴丹岭，黄玉杰，等. 76例短暂性脑缺血发作DSA分析[J].脑与神经疾病杂志，2008，16(1)：23，44.

　　[2] 李玉林，唐建武.病理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社， ISBN7-117-05833-1/R.5834.

　　[3] Lowe GD.The relationship between infection， inflammation and cardiorascular disease : an overview[J] . Ann Periodontol， 2001，6 :1-8.

　　[4] 周鹏，陆荔川，高雪梅.数字减影在脑血管造影中的临床应用[J].实用医学影像杂志，2004，5(2):64-66.