从汶川地震看大规模灾害的应急救援计划与处理

作者：都定元    作者单位：重庆市急救医疗中心，重庆市急救医学研究所，重庆 400014 　　【摘要】  我国是多地震灾害的国家，死亡率也比较高，特别是2008年5月12日，四川省汶川发生的里氏8.0级地震是新中国发生的最严重的一次地震。标准的医疗救援方案是应对灾害应急反应最好的指南。在对灾害幸存者的救护中，掌握标准流程的人离幸存者越近，救治就越成功。不幸的是，灾害情况下的需求往往超过了单个医院的资源、能力和制定的预案。为进一步降低灾害所致的伤亡，笔者阐述了美国在大规模灾害的应急计划与处理方面的经验。

　　【关键词】  灾害医学 医学救援 地震 汶川

大规模灾害可能是人为或自然造成的。人为灾害包括战争、恐怖活动、化学和核事故、火灾、建筑物倒塌和大型交通事故。自然灾害比人为灾害造成的灾难更大，包括洪水、地震、飓风、火山爆发和龙卷风。我国是多地震灾害的国家，死亡率也比较高，特别是2008年5月12日下午2点28分四川省汶川发生8.0级强烈地震，这是1976年唐山大地震后32年来新中国发生的最严重的一次地震，波及范围之广，救援难度之大，前所未有。近期在国内相关学术刊物也发表了加强汶川地震灾害医学救援的经验总结等文章［1-3］。为进一步降低灾害所致的伤亡，笔者在美国考察学习的基础上，综合有关文献阐述美国在大规模灾害的应急计划与处理方面的经验，为我国有关部门及学者在制定大规模灾害医疗救援方案提供参考。    　　大规模灾害的特点是伤员数量、严重性、损伤的复杂性超过了当地的医院资源，致使当地不再能够对所有伤员提供全面确定性的医疗急救。在应对灾害反应时，通常外科医生起领导作用。美国外科医师学院认为外科团体具有积极参与大规模灾害多学科应急计划、分拣和医疗处理的责任。创伤中心具有参与灾害准备和处理的特殊职责。创伤小组的外科医生必须参与医院灾害应急委员会。创伤外科医生应经过灾害应急计划和处理有关的教育培训。《创伤患者最佳急救资源》中的指南提供了制定灾害应急计划的基础［4］。    　　灾害是突发事件，伴随人类受伤或疫病流行、财产的受损或污染、对当地应急资源的超负荷需求和社会组织机构的崩溃瓦解。每次灾害是独立的，但全部社区都面临尽可能降低灾害死亡、减少损伤与财产毁坏的巨大挑战。按严重程度分为：Ⅰ级灾害（可由当地资源迅速控制）、Ⅱ级灾害（需要邻近辖区的帮助）、Ⅲ级灾害［需要动用州和（或）国家的资源］。    　　灾害应急计划是需要当地医疗资源、消防部门、政府、地区政府和中央政府、行业等多学科合作设计的一个综合对策。在医疗中心，灾害应急计划提供了在大规模灾害情况下医疗救援的原则和指南。

　　1  医院应优先考虑的事    　　医院应有区别多发灾害事件（multiple casualty events）和大规模灾害事件(mass casualty events )的计划。如果1个医院利用当地资源有能力救治受伤人员，就称为多发灾害事件；当受伤人员数量、严重性和伤害的复杂性超过了当地的医疗资源，则为大规模灾害事件。多发灾害事件的发生比大规模灾害事件发生要频繁，但后者需要所有地区的医院帮助。    　　在大规模灾害事件伤员的救治中需要规范的灾害应急计划。为提供迅速的灾害应急处理，最重要的是救援必须最优化使用急救资源。分拣是这个过程的第1步。大规模灾害的分拣是根据灾害伤员的数量、严重性以及当时可获得的资源将伤员分类的过程，或将优先处理的伤员归入专门的急救类型。根据定义，在常规方式下不具备救治这么多伤员的充足资源。其正确概念是“准备最充足的物资满足最大数量伤员急救的需要”。大规模灾害时，一个简明实用的分拣方法是将伤员分为5大类型：（1）死亡或不可能存活的损伤；（2）需要迅速或紧急救治的伤员（需对危急生命的损伤进行紧急处理）；（3）可稍延后或急诊救治的伤员（在获得处理前可有1～2小时或更长的等待时间）；（4）轻伤或可步行者（在获得处理前可等待许多小时）；（5）濒死或即将死亡的伤员（基于当时大量伤员与有限资源，在灾害伤员流停止前暂不予以抢救 ）。    　　在辨别分拣类别时，彩色伤标（colorcorded triage tag）是有用的。黑色代表死亡或不可能存活的损伤（black for dead or nonsurvivable injuries），红色代表需要迅速处理（red for immediate），黄色代表可稍延后处理（yellow for delayed），绿色代表轻伤（green for minimal），灰色代表濒死或即将死亡者（gray for expectant）。死亡者需送至停尸间或指定区域。大规模灾害时，过度分拣（将非危重的损伤分入迅速处理类）和分拣不足（将需迅速处理的危重伤分入可稍延后救治的伤员）都应尽可能避免，以防止死亡率增加。因此，要求分拣人员必须受过全面训练，具有鉴别和处理各种创伤（或辐射、化学、生物污染等灾害）的丰富经验。    　　大规模灾害的分拣应在几个水平上进行，且需要准确和可重复。最初由经验丰富的医助或护士实施现场分拣，尔后，如果伤员后送被推迟，应由现场医师再分拣。所有分拣大多基于临床判断，短暂几分钟要将伤员分类，经验是最重要的。医院分拣由熟悉现时医院资源（包括手术室收容能力）的经验丰富的外科医师进行。再次分拣使分拣过程的正确性增加，确保将有限的医院资源用于只有需要迅速救治的伤员。复苏区域和手术前准备区域是第2次分拣的潜在地点。面对大规模灾害资源缺乏的情况下，伤员被分入预期死亡类，而一旦手术室资源变为可获得、且无其他伤员到达时，这类伤员就可变为迅速处理类。分拣地点应远离灾害现场以避免次生灾害导致更多的人员伤亡，也应远离中心救护机构或医院以避免拥塞。    　　医院必须迅速组织资源应对大规模灾害事件。包括人员、设备、物资供给和床位。为有效组织这些资源和使资源符合灾害事件的规模，必须有详细的预案和出版发行预案手册。关键是预留应急的医院资源，因为在一定持续时间内，最终的灾害伤员数量尚不清楚。选择一种当地最易发生的大规模灾害进行演习操练（如机场附近医院操练飞机坠毁的救助），最好与其他医院和当地急救医疗服务（EMS）联合进行。至少每6个月应进行1次医院应急演练，以检验单个医院的灾害应急方案。社区范围内每年应进行1次各医院与所有地方资源（如应急部门、公共卫生机构、警察、搜救人员、媒体与军队）的综合演练。    　　医院灾害预案应涉及内部的和外部的意外事件。一个使关键救援人员无能的事件就能迅速限制医院的反应能力。如果部分设施（尤其急诊室或手术室）遭到毁坏时，这一问题就被放大。

　　2  最佳救援的障碍    　　通讯是最佳伤员救治的关键。在现场、交通工具、医院内、医院间的通讯都可能遭到破坏。预案应包括非预期的问题，如电力和电话瘫痪影响有效的通讯。灾害时，移动电话系统将被迅速覆没，它更不能作为常规电话的替代，因此，拥有足够数量的固定频率的无线电及爱好无线电的操作员是重要的资源。    　　指挥和控制是实施任何灾害应急计划的本质。应有一个总观整个灾害应急反应和实施的权威中心作出最终实施决定的权威和职责。各成员应明白各自在指挥和报告架构链的位置、功能和职责。特别对于在单个医院、灾害现场、整个社区反应，在计划进程中预定这种权威，因此，明确了谁具有启动灾害计划、谁作出决定、谁终止灾害计划使用的权利。    　　确保灾害现场和医院的安全，以保护第一反应者和防止意外发生。医院应预先计划以防止出现大量人员拥挤和不应有的灾害，否则将干扰正确的灾害救治。为维持灾害伤员流通畅，避免救治工作积压，灾害的医疗救治应是系统性的以允许迅速评估和治疗。对于不必要的使用实验室、影像学检查、手术室、急诊室人员应尽量避免，达到“使用资源应最小，争取最大化的救治时间，最大化降低灾害死亡率”。    　　其它常见障碍是电力和饮用水的短缺。很多医疗机构使用“justintime”低库存系统，因此，关键的是要有一个最新的应急物资储备库作为支撑。

　　3  州、国家资源    　　美国各医院必须熟悉州和联邦的灾害应急资源。国家警卫队可以根据州或地区政府要求调度。政府机构授权实施国家为基础的灾害应急反应，这些机构包括联邦应急管理局（FEMA）和国防部（DOD）。各州由FEMA授权建立自己的灾害应对计划；各医院是这些计划的组成部分。尽管获得州和国家的支持是重要的，但是最初的灾害应对反应来自于当地，这使得医院成为每次灾害应急的关键机构。

　　4  医院灾害计划    　　制定灾害应急反应计划是一个复杂而且费时的努力。该项目负责人应当是有经验的、有耐心的、有说服力的，保持医疗人员、医院职员和管理部门的人员之间的合作与支持。甚至，负责人还应协调医疗救援和分配任务到不同的部门和人。    　　当面对大规模灾害事件时，任何单个机构不是单独行动的。甚至医院内的创伤和EMS体系不是独立调度和没有外界援助的可能性。灾害计划必须包括与外界机构、临近医院和创伤体系的整合，避免灾害计划的冲突。    　　在医院政策与程序手册中规定了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级创伤中心必须有灾害应急计划。包括社区应急准备、特别措施的实施、关键物资和活动的管理、人员准备、调度和任务、伤员救治服务管理、灾害演练和医院行动的监督与评估等。大规模灾害的范围常决定了医疗应急的范围。医院必须作好不只应对当地灾害事件的计划，而且要作好应对该地区或临近地区Ⅱ级或Ⅲ级灾害的应急计划。计划应当简单、分级反应、适合于应对多发灾害与大规模灾害。    　　医院灾害计划应包括：（1）地区应急指挥中心和地区灾害反应机构（包括警察、消防、军队、公用事业、红十字会、救助部队等）的预定协议；（2）包括从灾害现场转运伤员在内的灾害处理的一个有组织的医院反应；（3）当适宜机构邀请时，灾害现场分拣小组鉴定和反应；（4）一个灾害发生于医院内或医院附近要求医院有疏散的计划。    　　医院灾害应急计划应当整合社区资源，包括社区应急准备办公室、公共卫生部门与媒体。医疗和行政指挥小组应当完全熟悉这一计划。医院医务人员和其他工作人员至少应知晓这一计划。    　　医院紧急事件指挥系统（hospital emergency incident command system,HEICS）是一个逻辑管理构架的应急处理系统。HEICS是所有医院可使用的应急管理系统，实用于模拟医院计划，使医院与其他应急机构间协调一致。HEICS将成为医疗应急反应的标准。HEICS的5个基本功能是指挥(command)、计划（planning）、后勤（logistics）、演习（operations）、资金/管理（finance/administrtion）,伴随的灾害医疗处理仅是整个灾害应急反应的一小部分。HEICS具有的医院灾害应急反应准备的特征是：（1）具有指挥和处理链的属性；（2）灵活的组织构架适应相应灵活的应急反应；（3）优先反应清单；（4）位置功能的说明；（5）改进的文件以适应改进了的责任说明与成本；（6）通用语言以促进交流和便于外界的支持。

　　5  准备和计划

　　5.1  建立一个医院灾害委员会：包括：（1）主任；（2）副主任行政管理代表；（3）创伤外科医生代表；（4）创伤服务行政管理代表；（5）安全官员；（6）外科、麻醉、病理检验、放射学、感染性疾病、内科、儿科和急救医学的医生代表；（7）放射安全官员；（8）急诊室、手术室与病房护士代表；（9）医疗记录代表；（10）信息技术代表；（11）通讯代表；（12）社会服务代表；（13）公共关系代表；（14）供应代表。

　　5.2  地区潜在灾害的文件资料：（1）评价当地地理、人口、工业和灾害的流行病学；（2）确定当地自然灾害的历史。

　　5.3  建立政府机关之间及有关机构间的协议。

　　5.4  确定各机构实际的收容量与能力：（1）确定最大床位数，各科床位数（如ICU、病房、成人与小儿病床、烧伤病床）和位置；（2）建立一个方案以处理住院病人提前出院或换位置以便为大型灾害提供病床；（3）制定继续安派择期和非紧急手术机制。

　　5.5  确定预期、可获得的基本灾害救援物资供应，包括：医院存货清单和应急储备品。（1）与红十字会或其它血液供给机构间作好血液供应安排，并进行模拟演练；（2）增援的储备物资应在24小时内通过电话可获得的商业资源、其他机构、军队及联邦紧急事务处理局内；（3）对于某些特殊灾害，应考虑食品、水和能源的需要，也要考虑其来源、数量和时间长短；（4）确立每天对水的最小应急需要。

　　5.6  确定医院内大型灾害伤员急救的流程图，以保证：（1）病员有序流动，避免在急诊室和放射科形成瓶颈；（2）病人的运输进、出不应通过同一个门。

　　5.7  医院指定专门位置作为：（1）病人卸载区域：地面车辆需要仔细的交通管制，准备大客车和卡车；直升飞机需要指定的停机坪；（2）根据损伤类型和伤员数量制定分拣标准；（3）指定分拣区域；（4）危重情况稳定区域（通常在急诊室）；（5）为迅速或稍延后手术准备的术前区域；（6）手术区域；（7）术后区域；（8）烧伤处理区域；（9）小手术区域；（10）危险化学品或放射物质污染区域和污染物质收集容器；（11）预留区域（濒死病人）；（12）停尸间；（13）精神病治疗区域；（14）在病人救治区外设置新闻会议室，提供多部电话和愉快的环境；（15）记录和证据区域； （16）自愿者征募安置办公室，帮助评估和安排自愿者；（17）灾害支持中心，包括行政管理控制中心和通讯中心。　　　　5.8  建立召集和安排人员到达指定病人救治区域的系统，包括院内与院外电话通知。在院外通知人员到达前，急诊科和其他院内人员将被安排为关键岗位的医院内第一反应者。每季度更新电话号码簿。急诊室外必须指定签到的报告区域。

　　5.9  人力资源：（1）医院灾害指挥和应急处理中心联络加上两个灾害支持中心之一的人员；（2）分拣医师应由经验丰富的外科医师担任；（3）安排医师、护士、1个放射安全官员和行政管理人员到特殊的病人急救区域。制定1个描述灾害中其特殊功能的在急救病人时使用的指南袋；（4）1个主任安全官员负责周边及其他安全，以帮助鉴别各种人员、控制新闻、在病理医师监督下作为停尸间管理员、制定受害者的贵重物品与证据材料清单；（5）公共关系媒体人员：统一由1人与新闻界联系；（6）病人转运人员。

　　5.10  为灾害救援人员准备食物，安排休息。

　　5.11  通讯系统与其他EMS组成部门相容，充分考虑到当前通讯系统有被毁灭的可能性。（1）机构间操纵中心：①应急处理中心；②消防部门、执法机构、急救车与直升飞机服务；③明确每个机构使用的无线电频率选择方法；④从超负荷的机构向具有更多收容能力的机构对伤员的再分布以保障最大的灾害处理。（2）医院内部通讯系统。

　　5.12  建立医疗记录和病人身份系统，包括分拣类别的鉴别。

　　5.13  保证机构与工作人员安全：（1）保证医院周边安全；（2）保证病人急救区域周围安全；（3）通过电梯控制与医院拥挤控制，提供预备好的医院通道；（4）保障人员安全；（5）新闻人员在指定区域活动；（6）实施区域危险评估：放射保护、危险品保护、在暴动情况下保持中立。

　　5.14  为减少将来的失误，应在灾害发生24小时内评价每次的灾害应急反应和修改灾害救援计划。

　　5.15  转运安排：（1）最佳转运方案已包括在“创伤病人最佳急救的资源：2006 ”一书第4章医院间转运中［4］；（2）方案应包括灾害救援需要的机动性。

　　6  灾害现场医疗队    　　一个地区灾害应急计划应当提供灾害发生后的现场“事故指挥驻扎营地”。包括医疗主任在内。必要时，医疗主任或灾害现场主任批准和调派来自当地有关医院的现场灾害救护队人员和急救车到达现场。在以下情况，现场或前线医疗队通常包括医师、护士和必须的医助：（1）受害者不能被迅速解救出时；（2）交通阻断；（3）巨大复杂的灾害事故。由于次生灾害现象，任何通往灾害现场的通道必须严格管制，而且这些通道仅限于特别的受过灾害现场安全训练的人员通行，以防止不必要的人员死亡发生。当地范围内所有的医院应该合作形成这样的潜在能力。每个地区至少应有1家具备现场灾害医疗救护队能力的医院。

　　7  灾害应急演练    　　通过以下几个步骤检验灾害应急计划的有效性，不断检查灾害应急计划的不足、建立和检验新的替代措施。（1）根据对当地灾害的评估，模拟一个灾害情形；（2）实施医院灾害救援计划；（3）安排裁判员评估灾害演练效果；（4）每次演练后24小时内评价医院对灾害的应急反应；（5）通过演练获得的经验和知识，不断修改灾害应急计划；（6）医院灾害应急演练每年至少2次，社区则每年至少演练1次，承认灾害应急反应计划不可能十全十美。    　　适当的准备和计划能够使社区熟悉灾害来临时可能的破坏与人员死亡。创伤中心对灾害处理的准备具有关键作用。

【参考文献】　　［1］王正国.地震灾害的特点及其所致创伤的救治［J］.中华创伤杂志,2008,24(6):401-404.

　　［2］张连阳.加强汶川地震灾害医学救援的经验总结［J］.创伤外科杂志,2008,10(5):385-387.

　　［3］沈岳,宗兆文,朱锡光.地震灾害批量伤员救治的组织实施［J］.创伤外科杂志,2008,10(5):390-392.

　　［4］American College of Surgeons Committee on Trauma.Resources for optimal care of the injured patient 2006［C］.Chicago：IL,2006.125-131.