脑梗死后并发肺部感染对病情演变的影响

　　作者：程立山1),高朋杰2),陈,晶1),宋亚　　作者单位：1)黑龙江大庆龙南医院神经内科(齐齐哈尔医学院附属五医院) 大庆 2)黑龙江大庆油田总医院 大庆

　　【摘要】 目的 脑梗死后容易并发院内感染，多数为肺部感染，肺部感染后神经功能损害加重。方法 收集200501～200808我院神经内科的脑卒中患者，参照1995年全国脑血管病会议制定的临床神经功能缺损程度的评分标准，分别对患者入院时及出院时、并发肺部感染前及并发肺部感染后不同时期进行神经功能缺损程度评分，对比分析不同时期评分的变化。结果 共收集并发肺部感染病例85例，感染前神经功能缺损程度评分为(24.3±5.2)分，感染后评分为(35.6±8.4)分, 两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。85例并发肺部感染患者住院期间死亡7例，病死率8.23%;838例无并发肺部感染患者住院期间死亡31例，病死率3.70%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 并发肺部感染后明显加重神经功能缺损，并发肺部感染可增加患者的病死率。

　　【关键词】 脑卒中,肺部感染,病情演变

　　脑梗死是临床常见病及多发病，患者年龄往往较大，其致死率及致残率高。病后又较长时间卧床，获得感染的机会多，其中一半为肺部感染。并发肺部感染后会加重病情，甚至造成患者的死亡。我院近年收治923例脑梗死患者，其中85例并发院内肺部感染，现对其病情演变分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 选择200501～200808本院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者923例，全部符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准。根据《医院感染学》制定的医院感染标准，确定为院内肺部感染85例，男57例，女28例，年龄38～91岁，平均(64.5±7.4)岁，感染发生时病程3～24 d，高峰期病程5～12 d。

　　1.2 方法 参照1995年全国脑血管病会议制定的临床神经功能缺损程度的评分标准，分别对患者入院时及出院时、并发肺部感染前及并发肺部感染后不同时期进行神经功能缺损程度评分，对比分析不同时期评分的变化。

　　2 结果

　　2.1 肺部感染率 923例患者中意识清楚821例，并发肺部感染35例，感染率为4.26%;意识障碍者112例，并发肺部感染49例，感染率为43.8%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。类似比较显示有脑干梗死患者并发肺部感染率高于无脑干梗死的患者，有糖尿病患者并发肺部感染率高于无糖尿病患者。并发肺部感染后有典型的发热、咳嗽等呼吸道感染症状者占63%，37%患者表现为精神及意识状态的改变，主要是出现意识障碍或原有意识障碍加深，发热、咳嗽等呼吸道感染症状并不突出。85例患者感染期间复查头部CT或MRI，6例发现原梗死灶扩大，另79例原有灶未见明显改变。

　　2.2 神经功能缺损评分 85例并发肺部感染前的神经功能缺损程度评分为(24.3±5.2)分，感染后评分为(35.6±8.4)分, 两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。排除7例死亡患者和9例肺部肺部感染未控制而提前出院患者，住院>3周的69例并发肺部感染患者者入院时和出院时上午评分分别是(22.9±7.7)分、(21.2±8.1)分，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。同期住院超过3周的512例无并发肺部感染患者入院及出院时的评分分别是(21.4±5.2)分、(16.3±4.5)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 病死率 85例并发肺部感染患者住院期间死亡7例，病死率8.24%;923例无并发肺部感染患者住院期间死亡31例，病死率3.70%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　脑梗死是由于血液流变学和动力学的改变，使脑组织缺血，甚至发生坏死，预后差。而部分较重的脑梗死患者因长期卧床，排痰功能减弱，痰液容易坠积肺内，若存在延髓麻痹，则食物或口腔分泌物容易误入下呼吸道，造成肺部感染[1]。若存在意识障碍，则以上情况更容易发生。肺部感染后神经功能损害明显加重。往往部分患者死于难以控制的肺内感染。国内一组尸检资料表明，脑梗死患者住院前后感染者达36.6%，其中以院内感染(最常见为肺部感染)为主。脑梗死多发生于老年人群，而这部分患者存在机体器官功能特别是免疫力减退的情况，加上病后需较长期的卧床，肺循环血液增多，造成肺淤血、肺微循环障碍是并发肺部感染的病理生理基础[2]。

　　本研究显示脑梗死并发肺部感染后神经功能损害明显加重，控制肺部感染后虽然能使损害的神经功能得到恢复，但与入院时比较神经功能的损害却得不到应有的康复。结果同时显示脑梗死并发肺部感染病死率增加，直接影响了患者的近期预后。肺部感染加重神经功能损害的机制未明，可能与肺部感染后引起血氧浓度下降、血白细胞升高、白细胞介素1、白细胞介素6、TNF等细胞因子水平的升高有关[3]。有研究显示感染时D二聚体含量明显升高，提示患者处于促凝状态，血黏度升高，影响脑的灌注，加重脑的缺血缺氧[4]。

　　因此，积极预防和控制肺部感染可减轻脑细胞的缺血缺氧损害，降低致残率和病死率[5]。对于病情较重的脑梗死患者既往习惯于预防性应用抗生素，但研究显示脑梗死后预防性应用抗生素患者并发院内感染的机会明显高于无预防性应用抗生素患者，而且广谱抗生素抑制可体内正常菌群，导致高度耐药的致病菌大量繁殖，一旦发生感染则难以控制，故脑梗死后常规应用抗生素预防肺部感染有害无益。预防的重点该是针对上述的脑梗死并发肺部感染的危险因素，积极干预可控制的危险因素，如进行吸痰、气管插管等侵袭性操作时要严格执行无菌操作技术，积极控制血糖水平，对意识障碍者应加强护理，保持呼吸道通畅，对存在延髓麻痹患者应注意喂食，避免误吸。在明确存在肺部感染后再选用敏感抗生素治疗，且在感染控制后及时停用抗生素，避免二重感染。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病分会. 医院内获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22：201202.

　　[2] 胡必杰. 医院获得性肺炎[M]//陈颖珠. 实用内科学. 第10版.北京：人民卫生出版社,1997：1 4421 424.

　　[3] Koivula I,Sten M,Markela PH. Factors for pneumonia in the elderly[J]. Am J Med, 1994,96:313320.

　　[4] 林捷, 秦汉梅, 沈继奋,等. 老年医院获得性支气管肺感染病原监测及药敏分析[J]. 临床内科杂志,2001,18(6):458460.

　　[5] 胡海芳.脑血管病并发肺部感染67例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(3)：8384.