28例创伤性脾破裂的非手术治疗体会

　　作者：吴兵,衡雪芹,邓争鸣　　作者单位：1.安徽省五河县浍南卫生院, 安徽 五河 233322 2.安徽省五河县人民医院, 安徽 五河

　　【摘要】目的：探讨非手术治疗创伤性脾破裂的指征及可行性。方法：对28例创伤性脾破裂临床资料进行回顾性分析。结果：非手术治疗28例成功26例，成功率92.9%。结论：只要严格掌握非手术治疗的指征，创伤性脾破裂的非手术治疗也是一种安全、有效的方法。

　　【关键词】 脾破裂,非手术治疗,可行性

　　Abstract：Objective: To study the indications and feasibility of traumatic spleen rupture by conservative treatment.Methods:The data of 28 patients with traumatic spleen rupture were retrospectively analyzed.Results:28 cases were taken conservative treatment,26 cases were cured,the cure rate was 92.9%.Conclusions:If the indications of conservative treatment were mastered strictly,traumatic spleen rupture by conservative treatment is a safe effective method also.

　　Key words: Spleen rupture; Conservative treatment; Feasibility

　　脾脏是一个含血丰富的实质性器官，质地较脆，虽然深藏在左上腹腔，有胸壁及肋骨的保护，但仍然易受外力损伤，其以病率居腹腔脏器损伤的首位，占各种腹腔脏器损伤的40%～50%[1]。我们自1998年1月至2008年1月采取非手术治疗脾破裂28例，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组28例，男23例，女5例，年龄最小6岁，最大58岁，平均34岁。致伤原因为车祸致伤21例，坠落伤5例，殴打伤2例。伴有合并伤17例，占60.7%，其中肋骨骨折6例，脑震荡3例，肾挫伤2例，四肢骨折4例，血胸及肋骨骨折2例。病人就诊前有高血压者2例，就诊距受伤时间为50min～45h。

　　1.2 临床表现和诊断：本组病例均有左上腹或左下胸部外伤史，均有腹痛及左上腹压痛，其中12例有全腹压痛、反跳痛。28例均行诊断性腹腔穿刺，其中7例多次腹穿阴性，2例抽得少量不凝固血。腹部B超检查28例，CT检查8例提示脾破裂和腹腔积液。诊断主要依据外伤史、临床表现、腹部B超和(或)CT检查以及诊断性腹腔穿刺等。脾损伤程度根据2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分中级标准[2]经B超或CT确定。本组Ⅰ级损伤24例，Ⅱ级损伤4例，无Ⅲ、Ⅳ级损伤病例。

　　1.3 治疗方法：①严密监测生命体征及腹部体征变化，必要时重复腹腔穿刺，绝对卧床休息10～20d;②早期禁食禁水，有腹胀者予以持续胃肠减压;③输液、输血，维持水电解质平衡;加强营养支持;④动态监测血红蛋白、红细胞压积、尿量及腹部B超;⑤应用止血剂及适当应用抗生素;⑥及时处理合并伤;⑦腹腔积血多时在B超引导下穿刺引流。

　　2 结 果

　　本组28例中有2例中转手术，其中1例伴高血压病史，脾损伤于治疗后15h出现血压下降，尿量减少、面色苍白、腹部压痛范围增大，复查B超腹腔积血增加而予行脾切除，手术证实为脾损伤Ⅰ级。另1例于治疗后8d，患者自行下床活动，突然出现生命体征不稳，复查B超见腹腔积血量增加、脾包膜破裂而行脾切除术，手术证实为脾损伤Ⅱ级。余26例均为非手术治疗成功，成功率92.9%。平均住院18d(10～22d)。随访1～24个月无并发症出现。

　　3 讨 论

　　脾脏在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。有研究表明，脾切除术后发证肺部感染、切口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可能发生脾切除后凶险性感染[3]。另有研究表明，脾损伤后具有自行止血功能及良好的愈合能力[4]。随着B超、CT用于脾损伤的诊断，国内外已有不少非手术治疗创伤性脾破裂的报道，其治疗成功率大约在90%以上[5]。非手术治疗脾破裂必需严格掌握其指征，而目前尚无统一的标准。根据国内外的文献报道及我们的经验，非手术治疗脾破裂应遵循以下原则：①入院时血液动力学稳定，或仅伴有轻度失血性休克，经快速补液及少量输血(输血量400ml～800ml)使血压迅速得以改善，且维持稳定;②经B超或CT检查确定脾损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级;③不伴有其它腹腔脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势;④除病理性脾破裂外，无凝血功能障碍。非手术治疗的主要危险在于腹腔内出血未得到控制或再度出血，故在上述指征中，血流动力学稳定最为重要，也是决定是否保守治疗的先决条件。Ⅲ级以上脾破裂出血多不能自止，故对Ⅲ级或Ⅲ级以上脾破裂仍以手术治疗为安全。而年龄比较大的，尤以60岁以上者，多合并高血压和动脉硬化，且脾脏的结构老化，脾组织脆性大，非手术治疗失败的危险性增加，一般不主张非手术治疗。

　　B超和CT检查可在急诊情况下对脾损伤进行诊断和损伤程度评估。B超检查对脾脏损伤的诊断率可在90%以上，对腹腔内出血的诊断率为100%;CT对腹部损伤的诊断率也在90%以上[6]，对腹腔内实质性脏器损伤具有诊断价值。有许多学者认为脾损伤程度分级越重，发生大出血的几率就越高;分级越轻，自愈和自行止血的可能性越大。但对脾损伤的治疗不能完全依赖于CT和B超，应当结合外伤史，既往疾病史、体检、腹腔穿刺和动态监测等进行综合分析。本组中转手术2例中，其中1例B超和手术证实均为Ⅰ级脾损伤，但在动态观察中出现生命体征不稳即行手术治疗。目前，随着介入技术的发展及推广，有人应用动脉造影诊断及B超选择栓塞止血治疗外伤性脾破裂[7]，这既是一种诊断方法，又是一种非手术的治疗方法。

　　在脾破裂的非手术治疗中，严格掌握其指征固然是治疗成功的关键。除此之外，我们还有以下的体会：①对患者的年龄、既往有无高血压、受伤时间、受伤经过、伤情严重程度及病情进展情况进行综合评估，若病情发展快、腹腔出血多、既使B超为Ⅰ～Ⅱ级损伤，非手术治疗失败的危险性也较大。②迅速建立静脉输液通道，快速补充血容量以维持血液动力学的稳定，严密监测生命体征，最初24h内每30min监测一次血压、脉搏及尿量，48h内每1h监测一次，若相对稳定后改为每4～6h监测一次。持续监测4d后每天1～2次。同时，动态监测血红蛋白、红细胞压积变化情况。若出现生命体征不稳定，血红蛋白进行性下降，红细胞压积降低，应及时中转手术。③应定时进行体格检查，以了解有无活动性出血及有无合并腹腔内其它脏器损伤，若出现休克不能纠正或纠正后再度出现休克或出现明显腹膜刺激征者，应高度怀疑有空腹脏器破裂或胰腺损伤，要及时中转手术。④定期复查B超或CT，了解有无继续出血，膈下积液和感染，并可在B超引导下穿刺引流。⑤在脾损伤的早期1～2h内要予以禁食水，随时做好中转手术的准备。⑥绝对卧床休息至少10d，及时处理各种可能导致腹压增高的因素，保持大便通畅，同时处理合并症，尽可能解除病人的疼痛及紧张情绪，以减少病人的床上翻动。⑦在脾损伤的早期适当应用止血剂及抗生素，加强营养支持。⑧对Ⅱ级脾损伤腹腔出血较多者也不宜行非手术治疗。

　　总之，对创伤性脾破裂的治疗原则应是抢救病人生命为第一，保留脾脏为第二，坚决反对一律切脾和保脾两种极端观点。脾破裂的非手术治疗可以减轻病人的痛苦和创伤。我们认为只要严格掌握指征，加上严密的生命体征和腹部情况监测，脾破裂的非手术治疗还是可行的。

　　【参考文献】

　　[1]袭法祖，孟承伟.外科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2000.409-410.

　　[2]吴在德，呈肇汉.外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2006.425-426.

　　[3]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[M].中国实用外科杂志，2004，12：705-707.

　　[4]赵国，夏成青.大鼠脾损伤愈合的组织学动态观察[J].肝胆胰外科杂志，2004，16：119-220.

　　[5]历学民，许龙堂，毛根军，等.创伤性脾破裂的非手术治疗[J].中华肝胆外科杂志，2005，11：569-570.

　　[6]Tos P，RodriguezA,Cooper C,et al.Sonography in blunt aboriginal trauma:a preliminary progress report[J].Trauma,1992,33:39-44.

　　[7]刘强，李铎，李建新，等.选择性脾动脉栓塞与脾修补术治疗外伤性脾破裂的比较[J].中华肝胆外科杂志，2005，11：752-754