甲亢性舞蹈症
发表时间：2012-02-17 浏览次数：765次
作者：丁则昱,崔丽英 作者单位：中国协和医科大学北京协和医院神经内科
【关键词】 甲亢性舞蹈症
甲亢性舞蹈症(HTC)是少见的疾病，最早于1893年William Gower在神经病学教科书中的描述。19世纪70年代后甲状腺功能血清学检测使甲亢的诊断更加敏感，HTC的报道也相应增多;目前国内仅有2篇相关报道[1,2]。我院2001～2006年间诊断并成功治疗了4例。为增加临床医师对HTC的认识，现对近30年有关HTC的报道进行综述如下。
1 流行病学
从1970年至今，能检索到的HTC患者大概有30例，由此推断该病的发病率极低，然而也不除外对该病缺乏认识而影响诊断率。现将检索到全文的19例[1-17]患者及我院诊断的4例患者的临床资料进行统计分析(表1)，发现HTC发病人群无明显地域和种族差异。发病涉及白人、黑人及黄种人，统计显示HTC多见于女性，男∶女为4∶19;发病年龄14～78岁，平均(31.6±17.8)岁。
2 发病机制
根据影像学研究没有发现HTC患者脑部结构和代谢异常，故推测HTC是脑组织局部代谢的异常，这种改变可能较轻，不能被影像学检查探测到。舞蹈症常见于基底节或纹状体区多巴胺能系统的病变。甲状腺功能持续性异常，可能造成脑组织不可逆的损害，使舞蹈症持续存在[14];另外，脑部损伤也容易出现舞蹈症。故轻或中度的甲亢即可以引起有脑损伤史(癫疒间持续状态后脑病[11]、脑外伤[9]和围产期损伤[18])的患者发生舞蹈症。综上推测，甲状腺功能异常可以导致基底节区多巴胺系统代谢异常，引起舞蹈症;如果已经有脑损害，则舞蹈症更容易出现;长期甲状腺素的作用下，可以使代谢异常转变为永久损害，使舞蹈症持续存在。
甲亢导致舞蹈症的机制主要有2个学说，(1)多巴胺受体增敏机制：1972年Klawans等[19]报道甲亢组大鼠对阿朴吗啡(多巴胺能激动剂)刺激更加敏感，同时脑脊液中高香草酸(HVA)浓度减低。作为多巴胺的代谢产物，脑脊液中HVA的浓度减低反映了多巴胺消耗减少，说明多巴胺受体敏感性的增加。(2)免疫机制：甲亢是一种自身免疫性疾病，不能排除免疫机制导致舞蹈症的发生。1981年以来的报道中有许多HTC患者甲状腺自身抗体检测呈阳性，HTC可能与甲状腺的自身抗体间有某种相关性。桥本脑病为自身免疫性甲状腺病，血浆和脑脊液中甲状腺自身抗体滴度增加，对糖皮质激素有很好的反应性。有报道[20]桥本脑病可合并舞蹈症，可能二者存在某些共同的病理生理变化。然而，免疫机制方面还需要更多的研究来提供切实的证据。
3 临床表现
3.1 舞蹈动作
HTC临床表现与其他原因导致的舞蹈症无不同之处，轻者或起初时可仅表现为手指关节的捏动样不自主运动、眨眼、张口、扮鬼脸等;典型者或症状加重后可表现为头颈部、肩肘膝关节及肢体舞蹈样动作;也可表现为躯干扭转。舌和咽喉肌不自主运动时可引起言语及吞咽困难。患者在意识清晰、静止、运动及特殊姿势时均有舞蹈动作，情绪不稳时加重，睡眠时消失。
顽固性呃逆和偏身投掷动作是HTC的特殊表现。新加坡Loh等[4]报道了1例男性40岁以顽固性呃逆为主诉就诊的华人。查体无明显舞蹈动作，仅有1～2 Hz的发作性躯干肌痉挛。胸腹、纵隔及呼吸均正常。经除外癫疒间及其他原因所致舞蹈症后，诊断考虑为HTC。予甲亢治疗2～3周后不自主运动消失。伴有偏身投掷表现的1位南斯拉夫患者[5]，41岁发病，表现为突发的肢体舞蹈动作，同时双侧偏身投掷动作;甲亢控制后症状完全消失。
3.2 甲亢症状
HTC患者均有明显的甲亢症状，表现为怕热多汗、消瘦、烦躁、易怒、手颤、心悸。多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，部分患者有突眼表现。多数患者在出现舞蹈动作前均已有甲亢症状，距出现舞蹈动作的时间不一，统计显示2 d～7年，一般1～2周。Ahronheim[9]报道1例HTC(女性，72岁)患者，有脑外伤史，甲状腺功能检查三碘甲腺原氨酸(T3)水平增高，临床仅有窦性心动过速。
4 实验室检查
4.1 甲状腺功能和甲状腺自身抗体测定
所有的患者在出现舞蹈症状时，甲状腺功能检查均有明显异常，血清游离甲状腺素(fT4)水平常为正常值上限的3～4倍。促甲状腺激素(TSH)水平明显减低，多低于0.100 U，有时甚至检测不到。但是一些因某种原因而致局部脑组织受损的患者，出现舞蹈症时甲状腺功能检查可以为轻中度异常。如前述72岁有脑外伤史的患者，发病时 T3增高，而甲状腺素(T4)正常[9]。
自1981年起报道中有甲状腺自身抗体检测记录的9例患者中，7例阳性，2例阴性(表1)。由此推测HTC可能与甲状腺自身抗体相关，还需更多相关研究揭示二者的关系。
4.2 影像学检查
有头颅CT、MRI及SPECT检查记录的HTC患者均未发现异常，故影像学检查对诊断HTC似乎没有多大帮助。
4.3 血生化检测
本组资料中血生化检测主要是用于鉴别诊断，检查结果均为正常。其中血沉、抗链球菌溶血素O、C反应蛋白检测用于与小舞蹈症鉴别;抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、类风湿因子(RF)等免疫指标检测用于除外系统性红斑狼疮(SLE);血清铜蓝蛋白检测除外肝豆状核变性;肝肾功能、血糖、电解质等检测可以帮助鉴别其他代谢性疾病;血涂片检查用来鉴别棘红细胞增多症。
5 诊断
确立HTC诊断首先要有舞蹈症合并甲亢症状，其次要排除其他可能导致舞蹈症的疾病，包括小舞蹈症、SLE、肝豆状核变性、棘红细胞增多症、Huntington病、肝性脑病、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、抗精神病药物不良反应等。舞蹈症与甲亢症状有明显相关性，HTC患者在发病前多有甲亢治疗欠佳的情况，发病时甲状腺功能明显异常。随着对甲亢的治疗，甲状腺功能逐渐恢复正常，舞蹈症状也逐渐消失。而当甲亢控制不佳时，舞蹈症还会反复出现[4,5,17]。
6 治疗和预后
甲亢治疗对舞蹈症的控制具有关键作用，可采用抗甲状腺药物、131I治疗和甲状腺切除术，3种疗法的疗效差异无统计学意义。单独予甲亢治疗即可使舞蹈症消失[4]，多数报道中同时还予以对症治疗。多巴胺拮抗剂(氟哌啶醇)和氯硝西泮效果良好，甲亢治疗好转后可以逐渐减量并停用，对复发病例按原治疗方案仍然有效。
多数病例经临床表现和实验室检查确诊甲亢后，给予正规甲亢治疗，舞蹈症状在1～2个月内会消失。轻者治疗2周后症状即消失，少数患者持续不缓解(表1)。对于发病年龄小、甲亢持续时间长的患者，症状缓解需要更长时间。1例30年甲亢病史的比利时患者，虽然经甲亢治疗，甲状腺功能恢复正常，但舞蹈症状无明显缓解，需长期服药控制[14];1例15岁的女患者，甲亢4年并控制稳定，舞蹈症状持续存在[7];也有甲亢7年病史的患者经甲亢治疗后舞蹈症状完全缓解[8]。故考虑舞蹈症持续存在与其发病年龄小有关。我院诊断的2例HCT患者年龄小，舞蹈症状也持续存在。因此，HCT的早期诊断、早期治疗对避免舞蹈症持续存在有重要意义，对于年龄小的患者应特别引起重视。
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