无钛夹三孔法腹腔镜胆囊切除术的应用

　　作者：孙黎明,刘绍妍,张,磊　　作者单位：烟台市莱阳中心医院，山东 烟台

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;钛夹;三孔法

　　我院自2001年6月开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)以来，用无钛夹三孔法行LC 96例，取得满意效果。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组96例中男40例，女56例，15～70岁，平均45岁;其中慢性胆囊炎52例，胆囊结石28例，胆囊息肉16例;合并冠心病10例，高血压12例。

　　1.2 手术方法 全组患者术前常规备皮，取仰卧位，采用气管插管全麻，脐下缘作长约10mm弧形小切口，穿刺建立人工CO2气腹，压力设定在10～12mm Hg，然后脐部下缘置直径10mm Trocar进镜探查。观察肝脏、胆囊情况后，调整体位至头高和侧右高位，以便充分暴露胆囊。在剑突下4cm及右锁骨中线肋缘下2cm处各做一直径5mm操作孔，分别置入两把弯钳，显露胆囊三角，解剖出胆囊管及胆囊动脉，但暂不结扎，然后从胆囊底开始逆行游离胆囊至胆囊三角，与胆囊管和胆囊动脉会师，待胆囊管、胆总管和肝总管与胆囊动脉清晰可见后，用弯钳带4号丝线进入腹腔，绕过胆囊管及胆囊动脉，术者双手各持一分离钳或持针钳，在腹腔镜下打方结或外科结，打结方法与普通外科利用持针器打结相仿，胆囊管及胆囊动脉近端各结扎两道，远端结扎一道，剪断胆囊管和胆囊动脉，在腹腔镜引导下将胆囊自脐部切口取出。

　　2 结 果

　　本组96例均获成功，无中转开腹。手术时间45～100min，平均60min。术中均未放置引流管，术后12h下地活动，排气时间12～36h，平均住院4d。术后常规补液、止血及应用抗生素，随访3～12个月，均无术后并发症发生。

　　3 讨 论

　　LC已成为胆囊良性病变的首选手术方法。经典LC一般采用四孔法，也有用三孔法(采用剑突下10mm切口，胆囊自剑突下切口取出)，并且四孔法及传统三孔法多用钛夹或生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，与上述两种术式比较，我们认为无钛夹三孔法LC是安全可靠的，且有诸多优点。

　　3.1 钛夹可能引起的问题 LC术后患者行B超、CT或MRI等影像学检查时，金属夹在一定程度上存在干扰，如产生伪影、强光声影变化等，影响对附近组织的观察[1]，为今后对局部病变的诊断留下了潜在的不利因素。而生物夹价格昂贵，在基层医院不能广泛使用，以及其易上夹、难下夹的特点，一旦夹错部位，取下困难。LC术中因出血冲洗吸引时反复推拉胆囊管残端或因残断较短，组织水肿增厚，胆囊管回缩等原因可使钛夹松动滑脱，导致胆漏。钛夹夹闭骨骼化血管后易滑脱甚至夹断血管，引起术中或术后出血。钛夹是金属材料，存留体内不能吸收，术后有可能发生游走、移位入胆总管内，导致术后梗阻性黄疸、胆总管结石[2]。LC术中电切时如碰触钛夹，通过电传导致热损伤，可发生术后胆囊管残端钛夹夹闭处过早坏死，钛夹脱落或胆管壁坏死致胆管穿孔而漏胆，术后出现迟发性胆汁性腹膜炎[3]。

　　3.2 LC中用丝线结扎的优点 外科应用丝线已有数百年历史，久经考验，丝线结扎是最基本最有效的外科技术之一。用丝线结扎不受胆囊管水肿粗细限制，也无因钛夹短小夹闭不全之虑。虽然腔内打结技术对初期开展LC的术者较复杂，但随着术者技术熟练程度的提高，也变为一种较为成熟的操作，并且减少了患者的手术费用，更易被患者接受。只要熟练掌握腔内打结技术，一般不会发生胆漏、出血等并发症，亦不会延长手术时间，并且通过LC等简单的手术为以后开展较复杂的腹腔镜手术打下坚实的基础[4]。

　　3.3 无钛夹三孔法的特点 与传统三孔法比较，无钛夹三孔法剑突下戳孔减少了5mm，而较四孔法减少了一个10mm戳孔，创伤更小、切口疼痛更轻，而且切口感染机会减少，住院时间缩短。美容效果更佳，易为患者尤其年轻女性患者接受。

　　3.4 手术适应证 对于胆囊炎症重，与周围组织粘连严重，Calot三角、胆囊动脉及胆囊管暴露不充分的患者，应慎重采取无钛夹三孔法。如术中操作困难，可果断采用传统三孔法、四孔法或中转开腹，避免并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 李和坤，钟复光，杨苏锦，等.腹腔镜胆囊切除术后金属夹体内留置的影响[J].中华消化内镜杂志，1999，16(5)：277280.

　　[2] 刘龙飞，何葵，刘吉佳.腹腔镜胆囊切除术后三钛夹胆总管内游走一例[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(1)：30.

　　[3] 巴明臣，毛静熙，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残端钛夹脱落致胆汁性腹膜炎2例[J].中华消化内镜杂志，2001，18(3)：184.

　　[4] 沈杰锋，周新华，叶成刚.无钛夹二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(2)：150.