腹腔镜胆囊切除的护理配合及体会

　　作者：陈培先，杨　会，聂成丽，吴娅方 作者单位：(福泉市第二人民医院，贵州 福泉 550500)

　　【关键词】 胆囊切除;腹腔镜;护理配合

　　腹腔镜胆囊切除术是在腹腔镜下行胆囊切除的一种术式，它比传统的胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、缩短住院日期、节约医疗费用等优点。各大城市医院早在十几年前都采用了这项新技术进行胆囊切除了，我院过去属于乡镇医院，没有这项设备，现在编为市医院，为方便广大患者就医，在2009年3月购进了腹腔镜设备并开展了腹腔镜胆囊切除术。2009年3月至2011年3月，共施行腹腔镜胆囊切除术400例，现将护理配合及体会报道如下。

　　1　临床资料

　　本组400例，男性248例，女性152例;年龄最小14岁，最大年龄68岁，平均(41.0±2.5)岁。其中胆囊结石393例，胆囊息肉4例，单纯胆囊炎、胆囊萎缩2例，中转小切口行胆囊切除1例。

　　2　护理配合

　　2.1　器械的准备

　　2.1.1　我院采用德国进口RLCHRD公司生产的WOLE腹腔镜及配套：主要有气腹装置、冲洗系统、腹腔镜系统、电视系统、激光系统及手术器械组成。

　　2.1.2　基本器械：穿刺锥10 mm两个，5 mm两个，镜子镜头各1个，提取钳1把，冲洗吸引器1把，卵圆钳1把，取物钳1把，钛夹钳各1把，齿状钳1把，分离钳弯、直各1把，剪刀钳1把，剪刀弯、直各1把，电凝钩1把，转换鞘2个。检查各种器械完好，将其浸泡在2%的茂二醛消毒液内10 h后取出，用无菌蒸馏水冲洗干净按使用顺序置于器械桌上待用。

　　2.2　配合

　　2.2.1　巡回护士术前将各种电源检查完好待用，手术开始将气腹管、吸引管、冲洗管、光束导管、负极板、高频电刀、镜头等连接好，将主机及各系统打开即可使用。

　　2.2.2　手术体位平卧，将床平面摇至左斜10～15度，头高足低位20～25度，使胃肠管随体位重力向左、向下移位，有利手术视野暴露。

　　2.2.3　洗手护士提前准备，给两把巾钳提起腹壁，用11号刀片沿脐上缘作一小切口，用气腹针经创口穿入腹腔，注入5 ml生理盐水，进水顺利，接上二氧化碳输入管，认真监测腹内压表，腹部呈对称性膨胀，叩诊为鼓音，腹内压升到2.4 kPa，即可拔针，经此小口置入10 mm穿刺锥，退出穿刺针，将镜子插入穿刺鞘进入腹腔，在镜头的监测下进行三个操作孔的切开，上腹正中线剑突下到脐上1/3处置1个10 mm穿刺锥，此处根据手术需要分别置入电凝钩、取物钳、钛夹等，右锁骨中线上右肋缘下两横指处置入5 mm的穿刺锥，退出锥，置入提取钳及相应器械。右液前线肋缘前下3横指处置1个5 mm穿刺锥，退出锥，置入冲洗器，吸引装置器。

　　2.2.4　备专用灌盛蒸馏开水，将镜头擦拭清洗后，置入摄氏60～80度的水中加温，避免镜头进入腹腔后温差改变使头表面产生雾状而影响清晰度。

　　2.2.5　分离胆囊与胆囊床，用无损伤提取钳夹住胆囊底部向上提起，暴露三角区，该区用无损伤钳拉向下方，用吸引头将十二指肠和结肠向下推开，暴露胆囊和胆囊管，钝性剥离或电凝钩分剥开胆囊管及胆囊动脉周围的大网膜和肝十二指肠韧带并推开，分离从胆囊底部开始，逐步推向胆总管，剥离后用钛夹夹住胆囊动脉和胆囊管剪断，提取钳夹住胆囊颈部，用电凝器将胆囊从肝门的胆囊床剥开，边游离边止血，直到全部剥离，检查无出血、无胆汁渗出，此时将镜子换到上腹正中线剑突下切口，脐上切口置入齿状钳将胆囊从此口拉出，拉出前将胆汁吸出和碎石取出，4个创口可用创可贴贴住，10 mm的两个口先用4号丝线缝合后再贴。

　　3　体会

　　患者取头高足低、右倾位，可协助暴露手术野，巡回护士在麻醉前应将体位固定好，防止摇床时患者坠床。为暴露好手术野，在全麻插管前，面罩大量给氧时，应将胃区压住，以免氧气进入胃内，造成大胃挡住视野，影响操作。手术暴露主要依靠二氧化碳对脏器的暴露，因此巡回护士需严密观察腹腔内压表，保持2～2.4 kPa，过低暴露不理想，过高使膈肌上抬而使胸腔内产生相同正压，使回心血量下降致心排出量下降，还有可能造成气胸。手术期间，保持吸引器的通畅，如术中出血时能及时吸出，暴露出血点及时止血，如出血多者应改为大功率吸引管，便于及时清除血凝块。洗手护士将所用器械按顺序放置，同时高度集中精力配合手术，观察电视屏幕，准确传递器械，以免耽误止血时间和手术时间。腹腔镜器械属于高尖端精密器械，术后精心清洗、保养，细心检查，有无损坏、不灵情况，专人保管，定时保养，以延长使用寿命。如果粘连严重，解剖不清，胆总管考虑有结石，出血过多，巡回护士应提前准备普通器械，考虑中转开腹。