中西医治疗慢性乙型肝炎临床近况

　　作者：李忠　 作者单位：430100 湖北武汉，武汉市蔡甸区红十字医院中医内科

　　【关键词】 中西医治疗 慢性乙型肝炎

　　我国是乙型肝炎高发国家，全国乙型肝炎病毒(HBV)携带者约1.3亿，慢性肝炎患者约有2300万。部分患者会演进为肝硬化或肝细胞癌，对我国人民身体健康和国民经济危害极大。本文重点阐述中西医治疗慢性乙型肝炎之现状以供临床参考。

　　1现代医学治疗慢性乙型肝炎进展

　　现代医学主要从抗病毒、免疫调节、抗炎保肝及抗纤维化等方面进行治疗[1]，具体药物概括如下。

　　1.1抗病毒药物

　　1.1.1干扰素(IFN)普通干扰素α(普通IFNα) 及聚乙二醇化干扰素(α-2a)。后者的Ⅰ期临床研究显示，治疗24周时的HBeAg血清转换率高于普通IFNα(32%：25%)。

　　1.1.2核苷(酸)类似物(1)拉米夫定(lamivudine)。每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平，随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用本药后会出现HBV DNA和谷丙转氨酶水平升高，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。(2)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)。可明显抑制HBV DNA复制，对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效，但在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降。(3)恩替卡韦(entecavir)。疗效优于拉米夫定。对发生YMDD变异者能有效抑制HBV DNA复制[2]。

　　1.2免疫调节治疗乙型病毒性肝炎时持续病毒复制及其诱发的机体免疫应答是造成肝细胞损害的主要原因，机体免疫调节的过程可直接反映肝功能损害及病情的严重程度。免疫调节治疗是慢性乙型肝炎的重要手段之一，可使用的免疫调节有：转移因子、胸腺因子、白细胞介素和皮质激素，其中胸腺肽α1使用较多，可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，尤其对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者[3]。

　　1.3抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，则有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。目前保护肝细胞药主要分为以下5大类：(1)细胞因子。肿瘤坏死因子、白细胞介素-10、胰岛素样生长因子-1、肝细胞生长因子。(2)自由基清除剂。维生素E、熊去氧胆酸、乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽。(3)内源性保护因子。热休克蛋白、前列腺素E、一氧化氮。(4)外源性保护因子。内皮素受体拮抗剂、全反式维甲酸、甘草甜素和双环醇。(5)具有膜稳定作用的药物。Ca2+离子通道阻滞剂、利尿剂、甘氨酸与γ-氨基丁酸受体阻滞剂。但目前临床常用的还是基于传统中药开发的制剂：甘草酸、水飞蓟素、联苯双酯类等，临床应用这些制剂可改善肝脏生物化学指标。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物[4]。

　　1.4抗纤维化治疗慢性乙型肝炎治疗的最终目的是阻抑肝硬化、肝细胞癌和肝衰竭的发生，而肝硬化往往是后两者发生的基础。阻抑肝纤维化的发生和发展可预防或改善肝硬化。抗肝纤维化天然调控因子：干扰素γ与α、肝细胞生长因子等;抗肝纤维化药物有己酮可可碱、PI-3K阻滞剂、抗转化生长因子(TGF)β1抗体等。实际上抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。有研究表明，经干扰素α或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻[5]。

　　2中医治疗慢性乙型肝炎进展

　　2.1辨证分型中医学以辨证论治为精髓。依据慢性肝炎的临床特点可将其归入祖国医学疫毒、黄疸、胁痛的范畴;病重者可将其归入积聚、臌胀的范畴。其总的病因病机多为湿热疫毒，阻遏气机。疾病过程体现了正虚邪留、虚实夹杂的病理特点。慢性乙型肝炎的中医证型纷繁复杂。1978年全国肝病专业委员会就制定了慢性乙型肝炎的辨证标准，分为湿热型、脾虚型、肝肾阴虚型;1992年则修改制定了《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5型;2001年(南宁)全国中医肝胆病学术会议上删除了脾肾阳虚型，增加了正虚邪留型。该标准的制定对临床诊疗及研究起到了指导作用。

　　2.2辨证论治(1)湿热中阻型：清湿热之毒、和胃疏肝。药用茵陈、虎杖、板蓝根、连翘、槟榔、车前子等。(2)肝郁脾虚型：疏肝解郁、健脾益气。药用柴胡、甘草、白芍、川芎、茯苓、白术、砂仁等。(3)肝肾阴虚型：滋补肝肾、养阴柔肝。药用沙参、麦冬、当归、熟地黄、枸杞子等。(4)瘀血阻络型：活血化瘀、健脾和胃。药用醋柴胡、赤芍、白芍、丹参、沙参等。(5)正虚邪留型：清热解毒、活血化瘀、健脾益肾。药用黄芪、丹参、赤芍、板蓝根、白花蛇舌草等。上述各型临床不宜截然分开，分清兼夹，化裁用药，方可收到事半功倍之效。

　　2.3中药现代药理学研究茵陈有促进胆汁分泌、扩张奥狄括约肌的作用，促进受损肝细胞修复。柴胡能够明显降低血清转氨酶,增加肝细胞内的糖原及核糖核酸，防止脂肪变性抑制纤维增生。虎杖实验证实对HBsAg有明显抑制作用。大黄可促进内毒素排除,疏通肝内毛细血管，消除肝细胞炎症，促进肝细胞再生。黄芩可抗菌、消炎、解毒保肝、利胆退黄。丹参能够使肝细胞空泡变性逐渐恢复，肝纤维化程度明显降低。黄芪能增加肝糖原，降低转氨酶。甘草可使肝脏的变性和坏死显著缓解，转氨酶显著下降。苦参能降低细胞胞浆核心颗粒HBV-DNA的水平，抑制HBV-DNA复制[6]等。

　　2.4复方制剂及中西医结合治疗慢性乙型肝炎进展目前市场上治疗慢性乙型肝炎的中药复方制剂可谓琳琅满目。如茵栀黄注射液、苦参素注射液、利肝宁胶囊、健肝散等。 在我国，探讨中西医联合治疗慢性乙肝方法和途径也一直是肝病研究领域的热点。阎氏[7]研究表明拉米夫定与苦参素联用，显示出良好的协同作用。史氏[8]发现，茵栀黄联合门冬氨酸钾镁注射液治疗慢性乙型肝炎短时间内消除黄疸,血总胆红素较快复常，有明显的抗纤维化作用，等等。说明中西医结合治疗具有无可比拟的优势。

　　3结语

　　治疗慢性乙型肝炎主要环节是抗病毒、保护肝细胞、调控免疫和阻止肝纤维化。同时结合中医中药治疗，通过多靶点作用发挥保肝利肝、免疫调节作用，能够明显改善患者症状及生活质量。

　　【参考文献】

　　1陈紫榕.病毒性肝炎.北京:人民卫生出版社,2002：440-444.

　　2姚光弼,王宝恩,崔振宇，等.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎三年疗效观察.中华内科杂志,2003,42(6):382-387.

　　3Perrilo R,Hann HW,Mutimer D,et al.Adefovir dipivoxil added to ongoing lamivudine in chronic hepatitis B with YMDD mutant hepatitis Bvirus.Gastroenterology,2004,126：81-90.

　　4Venkateswaran PS,Millman I,Blumberg BS,et al. Effects of an extract from Phyllanthus urinaria on hepatitis B and woodchuck hepatitis viruses in vitro and in vivo studies.Proc Natl Acad Sci USA,2007,84(1):274-278.

　　5邱梅.灯盏细辛对慢性乙型肝炎患者TIMP-1血清肝纤维化指标的影响.中国中西医结合消化杂志,2006,14(3):188-190.

　　6谭友文,殷玉梅,於学军，等. 丹参、黄芪对肝硬化门静脉高压患者血流动力学及肝纤维化指标的影响.中国中西医结合杂志,2001,21(5):351-353.

　　7阎爱国,许崇德,王艳,等.拉米夫定联合苦参素治疗慢性乙型肝炎疗效观察.中国中西医结合杂志,2006,26(1):85-86.

　　8史娅.茵栀黄联合门冬氨酸钾镁注射液治疗慢性乙肝35例.天津中医,2002,19(5):68.