肝包虫残腔处理的探讨

　　作者：李建勋,高志刚,李瑄,张亮　　作者单位：解放军第536医院，青海 西宁

　　【关键词】 肝包虫,残腔,手术治疗

　　肝包虫病手术后残腔若处理不当，可极大地影响患者的治疗效果。因此残腔的处理是肝包虫病外科手术治疗中预防并发症的关键[1]。我院于1990年5月—2007年7月共收治肝包虫病306例，术中残腔处理取得了一定的经验，现介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组306例，326个包虫，其中男144例，女162例，男女比为1：1.13，平均年龄34.2岁，以青壮年为多，术后并发症51例，胆瘘32例，破入胆道4例，感染8例，复发4例，出血3例。

　　1.2 手术方式

　　本组除2例3 个包虫施行肝部分切除外，残腔分别进行了如下处理：外囊空腔闭式引流术13例，大网膜填充空腔术28例，肌瓣填充空腔术3例，外囊内翻缝合术277例，外囊部分切除敞开术2例。

　　1.3 结果

　　随访时间最长者9年，复发4例，因肾衰竭死亡1例，其余均治愈。

　　2 讨论

　　2.1 肝包虫内囊摘除术后在肝内总是遗留有与包虫等大的空腔，一般有数百至数千毫升的容积， 此空腔的囊壁是由肝纤维结缔组织形成的外囊壁，此囊壁因厚韧、无收缩力而不易塌陷，术后均留有血性(或胆汁)渗出物，需待肝组织压迫空腔，渗出液缓慢吸收逐渐机化而缩小，全囊需数月甚至十余年才能完全消失。尤其是合并胆瘘或感染者，术中如对此空腔处理不当，将导致继发感染，形成肝脓肿，甚至会引起急性梗阻性化脓性胆管炎和中毒性休克。残腔出血和残腔内包虫复发也是棘手的问题，王校智等报告，复发率在18.5%～46.3%之间[2]。

　　2.2 本院历年来采用四种手术方式处理肝内遗留残腔，根据肝内容积大小，外囊壁厚薄与软硬，有无胆瘘或感染程度的不同，选择适当的术式。

　　2.2.1 外囊空腔闭式引流术

　　在残腔最低位，肝组织最薄处置多孔或双套乳胶管，缝闭外囊，置水封瓶式外引流，既可防止逆行感染，又可冲洗空腔，保持引流通畅。此法的适应证需严格掌握：(1)肝包虫巨大合并严重的感染，渗出液较多，炎症浸润外囊壁粗糙肥厚，不易塌陷。(2)外囊壁有较大的胆瘘，组织脆弱，缝合胆瘘易撕裂。(3)合并破入胆管继发感染的包虫，还需另做胆总管切开减压，清除管内的内囊碎片及子囊，置T形引流管。此法对拔管的时机要求较高，如在两周内达到引流目的，拔管后可一期愈合。若继续引流，则难免加重混合感染而需保留引流管达数月以上，待造影显示空腔消失，始可拔管，若拔管过早可致空腔积脓，须重新置引流管，因引流不畅，反复溃破形成复杂窦道，经久不愈。

　　2.2.2 大网膜或肌瓣填充空腔术

　　摘除包虫内囊后，选择循环良好的右侧大网膜，剪一带血管蒂的舌状网膜瓣填入空腔内。若网膜因粘连或缩短，不能拉入诸如肝顶后部高位空腔时，可选腹直肌瓣，网膜或肌瓣起填充及吸收渗液的作用，同时与囊壁粘连而闭塞胆瘘。其适应证有：(1)巨大包虫合并感染，囊壁浸润较重，渗出较多者。(2)近肝门部的空腔，外囊有胆瘘不易缝合者。(3)外囊钙化，囊壁厚、硬不能塌陷者。(4)空腔不愈或窦道形成后，切除瘢痕结缔组织的残腔或瘘管，用网膜或肌瓣充填修补。

　　2.2.3 外囊内翻缝合术

　　本方法为残腔处理的首选方法，疗程短、疗效好。在闭合外囊前，切除突出肝表面、组织较薄的部分外囊，对较软的囊壁，逐层由深而浅的壁对壁拉拢内翻缝合，以防空腔。建议只缝合能够拉拢靠近的囊壁，而对于空腔中部的囊壁，由于距离较远，缩小可能使缝线拉力过大而可撕脱外囊(肝组织)引起出血或胆漏。尤其位于肝门部要防止损伤血管或肝管，不可勉强行之。本术式的适应证：(1)无合并症的包虫，无论包虫囊肿大小，尤以儿童患者，其外囊较薄而软，空腔易塌陷缩小，而逐渐消灭。(2)衰老退化变性或无菌坏死样变的包虫。(3)合并轻度感染的包虫，需彻底清洗外囊后缝合闭锁空腔。(4)外囊壁有胆汁渗出或较小的胆瘘，由于已解除包虫对肝组织的压迫，肝管渐复位，胆汁引流通畅后，则逆行漏入空腔的胆汁即停止而愈合。

　　2.2.4 外囊部分切除敞开

　　对突出于肝表面的位置表浅的包虫，可剪除部分外囊壁，如同碗状敞开于腹腔。对空腔过大的外囊，渗液较多，可置烟卷引流。术后仅有轻度炎症反应，未发生积液感染，近年来扩大了本术式的适应证。

　　【参考文献】

　　[1] 梁东,傅振超,张永恒,等.肝细粒棘球蚴病外科治疗术式选择[J].中华肝胆外科杂志,2005,11:494-495.

　　[2] 王校智,李永寿,冯胜利.经皮穿刺引流与吸刮治疗肝及腹腔包虫囊肿的临床应用[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,1994,12:285-287