小切口胆囊切除术复杂情况的处理

　　作者：周天智　　作者单位：重庆，重庆市江津区第二人民医院肝胆外科

　　【关键词】 胆囊

　　以往有部分外科医师认为小切口胆囊切除术仅适用于低危的胆囊切除患者，对于高发病率的胆石症来说，小切口胆囊切除术的适应证仍然是有限的。但随着外科医师操作技术的日臻娴熟，临床经验不断增加，小切口胆囊切除术的适应证已逐步拓宽，手术难度增加，术中遇到复杂问题亦增多，若处理不当易导致手术失败[1]。2002年1月～2007年6月我院完成复杂情况的小切口胆囊切除术136例，取得良好效果。现就提高小切口胆囊切除术成功率及相关问题进行讨论如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组136例，男61例，女75例，年龄22～78岁，病史2天～30年。其中胆囊三角严重粘连82例，占60.3%，胆囊管结石嵌顿45例，占33.1%，胆囊严重萎缩9例，占6.6%，急性胆囊炎36例，占26.5%，延长切口完成手术5例，占3.7%。病种包括：慢性胆囊炎伴结石60例，急性胆囊炎36例，胆囊息肉35例，萎缩性胆囊炎5例。

　　1.2 方法 本组绝大部分患者采用连续硬膜外麻醉，对肥胖、肝脏位置高、手术操作难度大者采用全麻，116例取右上腹正中白线旁开2 cm与肋弓缘下1 cm交叉点为起点做右上腹直肌正中切口长3.5～5 cm。20例取右肋缘下1 cm，做平行于肋弓的斜切口长4～5.5 cm。顺利进腹后，即置纱垫于切口内侧和下方，用小拉钩牵开胆囊前方的胃、肠和网膜等组织，先显露胆囊底部，用卵圆钳或持物钳夹住胆囊Hartmann袋并轻提。充分显露后解剖胆囊三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，一般先解剖出胆囊动脉，结扎切断，再分离胆囊管，仔细辨清其与肝总管等的关系后距胆总管约0.5 cm处切断胆囊管并双重结扎。为防止残留结石，结扎胆囊管前常规用手指触摸胆囊管、胆总管和肝总管等，如有结石等酌情处理。胆囊床电凝止血，切下胆囊后用干净纱垫置胆囊床数分钟，取出纱垫查看有无出血和胆汁漏等，并予以相应处理，一般不放置腹腔引流。

　　2 结果

　　本组136例，除5例延长切口完成手术外，全部在小切口下完成。126例术后第24 h内可下床活动，进半流质饮食。无急性炎症者术后输液应用抗生素1天，对伴有急性炎症者，输液应用抗生素3～5天。全组无胆道损伤及手术死亡病例，全部治愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 胆囊三角的处理 小切口胆囊切除术能否成功的关键步骤是对胆囊三角的处理。由于反复胆囊炎症导致胆囊三角形成致密的瘢痕组织，胆囊三角解剖困难常常是小切口胆囊切除术复杂情况的主要原因之一，也是产生手术并发症的重要原因。小切口胆囊切除术充分暴露手术视野，在直视下胆囊三角的处理尤为重要。本组5例延长切口完成手术，均是该原因引起的。对于尚有少许解剖间隙可分离者尽量用直角钳紧贴胆囊壁沿壶腹部胆囊壁边缘向胆囊管方向由浅至深做钝性分离，每次分离组织不宜过多、过厚，切忌动作粗暴，以免撕破胆囊管或胆囊动脉，在还没有确定解剖关系前尽量减少钳夹，必要用时用“花生米”或手指沿胆囊管及胆囊动脉方向钝性分离，切忌贪多[2]。最好能辨清“三管一壶腹”关系，如有困难，不必过分追求胆囊管的全部显露，可从胆囊底部逆行分离胆囊，只要确认胆囊壶腹部与胆囊管连接变细部位后，即可靠近壶腹部胆囊管钳夹切断胆囊管，不必顾虑残留胆囊管过长。

　　3.2 胆囊管结石嵌顿的处理 结石嵌顿往往造成胆囊急性炎症。急性期胆囊肿大、积液甚至积脓，壁厚张力大，会影响胆囊三角的暴露、处理，可先行胆囊底部穿刺减压，减压不宜过大，需保持一定张力以利于胆囊及三角区的分离。对胆囊管嵌顿结石视不同情况，采取不同手段处理。对于胆囊颈部嵌顿型结石，可逆行切除，在接近胆囊颈处切开胆囊取出结石，再游离胆囊管，给予结扎，以防损伤胆总管及肝胆管。当结石梗阻近端胆囊管过短时，可在直视下将结石从近端挤压入胆囊内钳夹提起便于显露胆囊三角及其操作。

　　3.3 对胆囊严重萎缩的处理 严重萎缩胆囊多数组织炎症浸润，纤维化严重，组织粘连致密，浆膜下解剖间隙消失，过深分离有损伤胆管及肝脏的可能，加上严重萎缩胆囊多有充满型胆石，胆囊牵引困难，更增加分离难度。我们多采取逆行或顺逆行结合办法行胆囊部分切除，在胆囊颈处找到胆囊管用直角钳挑起上钳线，便于牵拉或双重结扎胆囊管，残留胆囊壁用电刀烧灼彻底破坏黏膜并止血。对严重胆囊萎缩伴有胼胝样粘连者，胆囊管极短，其管腔多纤维化闭塞，胆囊管可不做特殊处理，亦不必解剖[3]。本组有1例严重胆囊萎缩患者胆囊管未做特殊处理，而无严重并发症，证明处理有效、得当。术毕，肝下间隙留置引流管引流。

　　3.4 腹腔引流问题 复杂的小切口胆囊切除术难度大，存在解剖层次不清、胆囊三角处理欠满意、创面相对大、渗出多等因素，胆漏、出血等致肝下积液的可能性相对大，放置肝下引流管可减少腹膜炎不适症状，亦可作为术后观察的窗口，是减少并发症的重要措施。本组16例留置腹腔引流管，1～2天拔除，不延长患者住院日，故我们主张根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。

　　3.5 延长切口完成手术的问题 随着小切口胆囊切除术的普遍推广、技术的不断提高、经验的不断积累，除手术者及助手要有丰富的胆囊切除临床经验，要有熟练的手术操作技巧及胆囊切除应变能力外。适时延长切口完成手术是降低并发症的关键[4]。不管什么原因，如果术中发生手术困难，术者感到无把握完成手术时，都应及时、果断延长切口完成手术，不要固执坚持小切口造成严重后果。

　　【参考文献】

　　1 王坚，任犹峻，仲卫大，等.小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防.肝胆胰外科杂志，1997，9：29.

　　2 曹金铎，张伟华.小切口胆囊切除术.中国实用外科杂志，1994，14：692-694.

　　3 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防.肝胆外科杂志，2001，13(1):3-4.

　　4 钟立明，叶建宇，彭毅，等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术的应用.中国微创外科杂志，2002，2(4)：260-261.