腹腔镜胆囊切除治疗29例胆囊颈管结石嵌顿

　　作者：吴晓风,曾世发　　作者单位：遵义市人民医院 神经外科， 贵州 遵义

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊颈管结石嵌顿病例的疗效及手术方式。方法： 采用常规四孔法，腹腔镜治疗胆囊颈管结石嵌顿病例29例。结果： 26例行单纯LC,2 例在LC中联合使用胆道镜行胆总管切开探查取石，1例中转开腹，所有患者无严重并发症，术后2～7 d出院。 结论： 腹腔镜胆囊切除手术治疗胆囊颈管结石嵌顿是安全可行的，与开腹手术相比有损伤小、恢复快等优势。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜; 胆结石; 胆管阻塞，肝外

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicc holecystectomy,LC)因其具有微创，患者痛苦小、恢复快等特点，目前已成为胆囊切除术的首选方法。胆囊颈管结石嵌顿进行LC时，在手术指征、手术时机、手术操作要点上与非嵌顿性胆囊结石行LC相比有其特殊性，若处理不当，术后易出现并发症[1]。2003年1月~2008年8月施行胆囊颈管结石嵌顿的LC手术29例，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一 般资料本组29例，男13例，女16例;年龄28～74岁，中位年龄38岁;急性胆囊炎15例，慢性胆囊炎14例，既往有急性胰腺炎病史3例;术前经B超诊断为胆囊颈管结石或结石嵌顿21例，8例未报告胆囊颈管结石嵌顿。

　　1.2方法常规用四孔法。全身麻醉及CO2气腹，检查腹腔内粘连情况、胆囊的炎症程度及大致的解剖关系，术中发现胆囊管增粗或用腹腔镜弯钳轻轻挤压胆囊管证实胆囊管结石或结石嵌顿，提起胆囊底部及胆囊壶腹部，小心分离胆囊管。先充分游离胆囊管及胆囊壶腹部，然后在嵌顿结石下方贴近胆总管处预上钛夹或生物夹，轻轻推挤结石，争取结石由胆囊管挤人胆囊。如果结石与胆囊管、胆总管交汇处距离太近，则直接切开胆囊或胆囊管取出结石，行此操作时应仔细，勿让结石排入胆总管。本组有2例在切除胆囊时结石进入胆总管，而于术中用胆道镜行胆道探查取石，T管引流;4例术中胆道造影检查，1例中转开腹手术。

　　2结果

　　26例行单纯LC,2例在LC中联合胆道镜胆道探查取石。1例中转开腹，2～4 d后拔出腹腔引流管，放置T管者2～6周后行T管造影，未见残留结石而顺利拔出T管，无胆漏。所有患者无严重并发症，术后2～7 d出院。

　　3讨论

　　术前能诊断出胆囊颈管结石嵌顿，对指导LC手术有非常重要的作用。B超是结石性胆囊炎影像学检查的首选方法，对胆囊结石的诊断率可接近100%。本组中72%的病例术前B超检查已发现胆囊颈管结石或结石嵌顿，提示术前多次B超检查是有必要的，特别是针对有黄疸病史的病例。

　　胆囊颈管结石嵌顿多并发急性胆囊炎，这类患者保守治疗效果差，病情变化快，易发展成为坏疽性胆囊炎，甚至导致胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等严重并发症。因此，胆囊颈、胆囊管结石嵌顿一经确诊，应当尽早手术，以免贻误手术时机。而LC因其微创，患者痛苦小，恢复快，目前已成为胆囊切除术的首选。

　　结石嵌顿时，胆囊高度炎性充血、水肿，胆囊内大量细菌繁殖形成化脓性感染，胆囊三角区组织炎性反应重，其病理变化临床分为胆囊积脓型、胆囊积液型(白胆汁)、柏油样胆汁型(黑胆汁)。胆囊积脓型是慢性胆囊结石嵌顿中炎症最重的一种，胆囊三角受累严重，甚至呈“冰冻样”[2]改变，这类病例不宜勉强行LC，而应中转开腹，本组有1例属于此型。

　　充分暴露胆囊三角，辨清“三管一壶腹”(胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹)的原则同样适用于胆囊颈管结石的处理。胆囊管和胆总管有增粗变化时，要仔细解剖，不要盲目钳夹。胆囊管分为近段和远段，当胆囊结石位于近段，其远段胆囊管和胆总管尚有一定距离，且解剖结构清楚，可在远段胆囊管直接上钛夹或生物夹后切断，然后切除胆囊，这是最理想的结果。更多的情况是结石位于胆囊管远段，与胆总管近;胆囊管本身短，炎症水肿严重;结石位于胆总管和胆囊交汇处，此时在结石的胆总管侧胆囊管上钛夹或生物夹困难或根本无法上钛夹或生物夹，强行上钛夹或生物夹可损伤或撕裂胆总管或附近的大血管，引起大出血、术后胆漏和胆道狭窄等严重并发症。如结石在胆囊管内未形成嵌顿或嵌顿不完全，尚能推动时，可用腹腔镜弯钳从胆总管侧开始向胆囊端逐渐推压胆囊管，以期将结石推人胆囊内，此方法在技术熟练后效果较满意。对于嵌顿完全、无法推动的结石，可剪破胆囊壁，并将切口延至胆囊管结石处，或在靠近胆囊处直接将胆囊管切开，用器械取出结石。结石取出后，胆囊管的残端的长度>0.4 cm，可上1~2个钛夹或生物夹。上钛夹或生物夹之前必须看到胆囊管内有胆汁流出，且胆汁清亮，表示胆囊管已通畅。如胆囊管残端太短，上钛夹或生物夹可能夹闭部分胆总管壁，导致术后胆管狭窄，需纵形切开胆总管后放置T管引流。如果不能排除胆囊管结石排入胆总管，可以借助术中胆道造影，本组病例中4例行术中胆道造影[3]，2例联合胆道镜胆道探查取石。在胆囊管结石或结石嵌顿时，胆囊及胆囊三角的炎症一般较重，水肿粘连，解剖结构改变明显，胆囊切除困难，切除时易损伤副肝管或迷走胆管，出血较多，手术区胆汁残留，膈下、肝下积液，可考虑放置腹腔引流管;如胆囊炎症不重，解剖清楚，也可不放引流管。对胆囊管结石的胆囊切除标本，术后应常规进行解剖，仔细辨清胆囊管和胆囊腔的连续性、胆囊管断端以及胆囊的外观，排除肝外胆管损伤，以免给患者带来严重的后果。对胆囊颈管结石嵌顿患者施行腹腔镜胆囊切除手术是安全可行的[4]，但应当严格掌握手术指征，把握手术时机，手术操作要熟练，解剖结构要清晰显露，必要时选择中转开腹，这样才能把腹腔镜的优越性和手术的安全性有机地结合起来，达到既减轻手术创伤，又能确保手术效果的最终目标。

　　【参考文献】

　　[1]卢杏生，徐勇.MRCP在胆囊结石术前应用价值[J].实用临床医药杂志，2010(9)：45-46.

　　[2]孙江陵，成亚农.LC联合EST治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石的临床体会[J].实用临床医药杂志，2010(7)：46-47.

　　[3]秦桂跃.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石的临床研究[J].实用临床医药杂志，2009(21)：44-45.

　　[4]朱义红.LC治疗巨大胆囊结石和充满性型胆囊结石[J].实用临床医药杂志，2009(11)：24-25.