肝硬化部分脾栓塞术后的并发症及预防措施

　　作者：张新元,耿惠杰,王宝才,张新方　　作者单位：050022 河北省石家庄市第五医院

　　【摘要】目的探讨肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进患者行部分脾栓塞术后的远期疗效及手术并发症的预防。方法 对生存期达5年以上的600例肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进患者行PSE的临床资料进行回顾性分析，根据脾肿大程度决定栓塞范围，重度脾肿大行多次小范围栓塞。结果 术后外周血细胞显著回升，脾脏回缩，消化道出血率减少。并发症发生率为15.17%(91/600)，主要为自发性腹膜炎，占10.83%，未出现脾破裂，脾脓肿、肝功能衰竭等严重并发症及死亡病例。结论 术前、术中和术后采取积极措施，可明显降低并发症的发生。

　　【关键词】 肝硬化;门脉高压症;脾功能亢进;部分脾栓塞术;远期疗效;并发症

　　肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进在我国是一种常见病，部分脾动脉栓塞术(PSE)是目前治疗肝炎后肝硬化并脾功能亢进症的有效方法，但远期疗效及并发症文献报道较少。本文对行PSE后的肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进患者远期疗效、并发症及其预防措施报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院1996年1月至2003年7月行PSE、生存期达5年以上肝硬化并发脾功能亢进症患者600例。其中男452例，女148例;年龄19～61岁，平均年龄40.6岁。均经临床、检验及影像学诊断为肝炎后肝硬化门脉高压症。其中，乙型病毒性肝炎(乙肝)肝硬化565例，丙型病毒性肝炎(丙肝)肝硬化35例。肝功能Child分级：A级205例，B级385例，C级10例。术前有腹水者24例，均为少量腹水。术前门静脉宽度(1.3～1.8)cm，平均(1.54±0.14)cm。有消化道出血史369例(61.5%)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 PSE：术前3 d口服诺氟沙星预防肠道感染，术前4 h禁饮食。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后置入4F导管鞘，再引入4F导管，插至脾动脉主干，进行数字减影，观察脾动脉形态及其走形、分布、脾脏实质大小、脾动脉血流速度等，估算栓塞范围所用明胶海绵条的数量,将剪成1 mm×1 mm×1 mm颗粒明胶海绵，用庆大霉素16万U、地塞米松6 mg混合液浸泡后，以混合有造影剂的溶液将明胶海绵推注，不断造影，以了解栓塞面积。当脾动脉血流明显变缓时，再行数字减影检查，栓塞面积达40%～60%后停止栓塞，拔管、局部按压止血15 min后，局部加压包扎，右下肢制动24 h，继续应用抗生素5～7 d。

　　1.2.2 观察方法：所有病例术后随访5年，检查血常规、肝功能、B型超声等。术后观察如血象、脾脏大小、发热、腹痛、腹水、胸腔积液、自发性腹膜炎等术后反应和并发症。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 PSE前后外周血象变化

　　术后各时期白细胞及血小板与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。红细胞术前、术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后白细胞、血小板于第3天后开始上升，15 d后达高峰，1月后白细胞和血小板有所下降，但仍在正常范围内，1年后仍维持正常稍低水平，随访5年，结果与PSE前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 PSE前后血细胞计数的变化(略)注：与术前比较，*P<0.05

　　2.2 PSE前后总胆红素、谷丙转氨酶、清蛋白等肝功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 PSE前后脾脏大小变化

　　脾脏术后2个月开始逐渐缩小，3个月后明显缩小。术后经0.5～5.0年随访，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 PSE前后脾脏大小变化(略)注：与术前比较，*P<0.05

　　2.4 食管胃底静脉曲张程度手术前后比较

　　术后2年食管胃底静脉曲张程度较术前均有明显下降。5年内消化道出血患者65例，出血量约100～400 ml，经积极治疗后均好转。

　　2.5 栓塞后综合征

　　600例均出现不同程度的发热、左上腹疼痛及恶心、呕吐等症状。发热均在术后第2天出现，体温37.8～40℃，持续4～21 d;腹痛出现在术后当天或第2天，呈持续性上腹部疼痛，多为轻、中度，持续6～28 d，较明显的疼痛持续2～3 d;恶心呕吐等症状1～3 d后均自行缓解。

　　2.6 术后并发症

　　并发症发生率为15.17%(91/600)。自发性腹膜炎65例(10.83%);胸腔积液25例(4.17%)，为左侧反应性胸腔积液，均治疗后消退;门静脉血栓形成4例(0.67%);10例肝功能C级患者均出现自发性腹膜炎、3例出现胸腔积液、2例出现门静脉血栓，其余并发症发生于肝功能B级或巨脾患者。未出现脾破裂，脾脓肿、肝功能衰竭等严重并发症。

　　3 讨论

　　近年来，随着PSE技术的日益成熟，并发症及病死率明显下降，本组并发症发生率为15.17%，无1例死于术后并发症，明显低于国内文献报道[1，2]。

　　3.1 严格掌握适应证和禁忌证

　　本组10例肝功能C级患者PSE后(SBP)、胸腔积液、门静脉血栓等并发症，因此术前对肝功能要作出正确评估，选择病例以肝功能A级或B级为宜，对肝功能C级患者，应积极给予保肝、预防感染、全身支持等治疗以改善肝功能，待达到A或B级后再行手术。

　　3.2 术前、术后预防用药

　　PSE后肠道血流变缓，肠黏膜肿胀，血管壁通透性增加，肠道微生物易进入腹腔导致感染，是引起SBP的主要原因。同时，肝硬化患者机体免疫功能降低，是继发感染的促发因素。故需要术前3 d及术后应用抗生素预防感染，由于肠道菌群多为G-菌，故抗生素宜选用抗G-菌药物。

　　3.3 术中严格无菌操作

　　手术室空气、导管、手术包、术者洗手、手术操作等方面要严格消毒。有文献报道，PSE后自发性腹膜炎的发生率为20%左右，本组为10.83%，明显低于文献报道水平[3]。

　　3.4 合理掌握栓塞剂剂量

　　有关专家认为，梗死面积应控制在60%以内，若>70%并发症发生率明显增高[4]。本组患者栓塞面积在40%～60%，既可避免大面积栓塞造成脾组织大面积坏死，液化，分解产物吸收而造成的严重中毒状态，又不影响脾脏免疫功能。重度脾大的栓塞面积在50%～60%即可出现严重术后反应及并发症[5]，故对于重度肿大者应分次栓塞，首次栓塞30%左右。

　　3.5 保护肝功能

　　由于PSE后的发热、腹痛、自发性腹膜炎等不良反应可使部分患者肝功能造成损害，故术后应严密观察病情变化，积极给予保肝治疗，对于减轻并发症的发生起着至关重要的作用。

　　【参考文献】

　　1 唐碧英,曾讯,刘幼方,等.肝癌伴脾功能亢进患者双介入治疗术后并发症的护理.解放军护理杂志，2008，25：4849.

　　2 唐彩萍，康建茶，张红征.42例肝硬化脾亢患者行部分脾栓塞术的效果观察.临床肝胆病杂志，2005，21:299300.

　　3 李征然,邹艳,唐文杰,等.部分脾栓塞术后并发症及其处理.中国临床医学影像杂志,2000,11:415417.

　　4 梅雀林，李彦豪，陈勇，等.部分脾栓塞术的质量控制.中华放射学杂志，1998，11:776779.

　　5 曾庆乐，李彦豪，陈勇，等.使用PVA微粒为栓塞剂的部分性脾动脉栓塞术.临床放射学杂志，2003,22:698700.