腹腔镜胆囊切除术的几点体会

　　作者：伍家发　　作者单位： 广西桂林，桂林市灌阳县人民医院

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]于1987年被法国人Mourettx第一次成功应用，为一位妇女行病变胆囊切除术后，已迅速在全世界推广普及。腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、痛苦少、住院时间短、术后恢复快等优点，目前成为外科手术应用最广泛、效果最明显的腹腔镜技术，它也是胆囊切除术的金标准[2]。现将我院自2003年1月～2007年10月用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎68例病例资料报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组68例中，男15例，女53例，年龄23～76，平均49.5岁。术前经临床病理检查，病种类型为：胆囊结石并慢性胆囊炎17例，胆囊结石并急性胆囊炎23例，无症状胆囊结石12例，坏疽性胆囊炎9例，胆囊息肉样变7例。术前病史、体征明确：右上腹痛向右肩背部放射及右上腹压痛，肌紧张，Murphy 征阳性;血常规检查：白细胞升高或中性粒细胞升高;超声检查：显示胆囊增大、壁增厚或伴有胆囊内结石，结合CT检查发现胆囊肿大周围有积液。

　　1.2 手术方法 全部病例均在全麻下进行，手术用四孔法，在脐上或脐下做1.2～1.5 cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处做0.5 cm切口，分别穿入Trocar。腹腔内CO2压力设置为10～12 mm Hg。置于腹腔镜后先全面探查腹腔，分离胆囊周围粘连，显露胆囊，解剖Calot三角，手术采取顺行或逆行胆囊切除方法，用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，切下胆囊于脐下穿刺口取出;胆囊张力高者用气腹针穿刺胆囊底部减压，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗，常能明显好转;急性粘连者用电凝棒或钝头吸引器分离粘连，粘连较紧密者用电钩或分离钳分离粘连。术毕要彻底冲洗腹腔，对术中出血、渗血较多及腹腔污染重者，均于术区小网膜孔旁放置腹腔引流管。

　　2 结果

　　68例顺利完成手术，2例因Calot三角致密粘连无法分离出胆囊管和胆囊动脉而中转开腹;1例术中胆管造影发现胆总管内结石改开腹处理;1例出现胆漏，每日引流量100～200 ml，7天后引流量逐渐减少至每日10～20 ml，术后13天拔出腹腔引流管治愈。患者均于术后12～25 h下床活动，胃肠功能恢复后，需流质饮食，68例患者手术后，无胃肠道损伤、无胆管损伤、无胆漏、膈下、肝下间隙脓肿、无腹腔出血等并发症发生，住院13～25天后均治愈。

　　3 讨论

　　3.1 对腹腔镜胆囊切除术难度的预测 LC因其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，目前已成为治疗胆囊疾病的首选手术方法[3]。但胆囊疾病行LC手术，应要判断和预测腹腔胆囊切除术的难度，才可减少并发症的发生，笔者临床中体会：(1)行LC时，由于胆囊充血水肿粘连明显，分离时容易出血和层次不清楚造成难度加大，胆囊Calot三角区水肿粘连严重造成解剖困难时，采用中转手术成功率较高。(2)B超检查发现胆囊壁厚、缩小或过大、液性暗区消失、轮廓不清、收缩功能不良、囊颈部结石嵌顿或胆囊内有巨大结石，行腹腔镜胆囊切除手术较困难。(3)以估计腹腔粘连情况，虽非腹腔镜胆囊切除手术禁忌，但应慎重，以防止因粘连造成脏器的损伤而改为开腹手术。(4)肥胖、心肺功能欠佳、高血压、糖尿病患者和出血性疾病、肝功能异常患者，会对腹腔镜胆囊切除手术增高。

　　3.2 腹腔镜胆囊切除手术的适应证 目前对腹腔镜胆囊切除手术时机和适应证尚无统一标准[4]，笔者认为对于LC的适应证掌握应根据医院的整体水平、术者的临床试验和操作能力而定，通过临床实践，我们总结LC的适应证如下：超声显示胆囊结石胆囊壁厚<0.4 cm，胆囊内有液性暗区，颈部无结石嵌顿;发作不频繁、发病后经治疗短时间即可缓解;无明显胆囊炎;3周内无胆绞痛发作等。本组6例曾有腹部手术史的患者遵循手术前超声动态观察定点部位有无粘连，第一孔要远离原切口部位以及紧贴肝脏由外向内、由前向后分离的原则，均很好地暴露Calot三角，能顺利完成手术。对合并糖尿病、肝硬化者，只要做好围术期的处理则更宜施行LC，可以减少切口难以愈合和出血的发生;LC是专业性很强的外科手术，具有许多优点，但不能忽视其并发症，术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验，同时具备熟练操作内镜的技能。

　　3.3 腹腔镜胆囊切除手术技巧及要点 (1)为防止脐孔盲目穿刺伤，所造成的肠系膜血肿，肠穿孔在气腹建立后，穿刺应缓慢，注意加强旋转力度，术者和助手尽可能的提起穿刺孔两侧腹壁，使腹壁尽量远离腹腔脏器，特别是消瘦患者尤其重要。(2)为防止胆总管损伤，操作中应注意胆囊壶腹牵拉适度，以拉直张力为宜，解剖宜用电钩电凝，在壶腹与胆囊交界处切开浆膜并向胆囊腹侧和背侧分离，换弯分离钳钝性分管胆囊管，使其游离至1.0～1.5 cm，上钛夹必须与胆囊管垂直，剪断胆囊管慎用电切。(3)要正确解剖Calot三角，Calot三角分为以胆囊颈管为中心的三角区和以三管汇合区为中心的危险区，只能在安全区进行解剖，分离Calot三角前叶的脂肪淋巴组织后，才可清楚地暴露胆囊管、胆囊动脉及可能存在的副肝管。(4)为防止因胆囊动脉结扎不牢而造成的腹腔出血，动脉在牵拉下变直，在有张力的状况下上钛夹，切勿将其骨骼化;还要注意血管胆管位置变异，胆床深陷于肝实质内呈裂隙状，均应小心处理;取石应仔细，为了避免胆石遗漏引起感染的发生，最好的方法是使用安全套，在腹腔内切除的胆囊装入套中一并牵出。(5)临床中发现运用CO2充气腹，可致机体发生酸中毒，心输出量少，血管阻力增加，引起心脏充盈压力增高等一系列症状[5]，因此，对心肺功能较差的患者，为了防止术后急性左心衰竭、肺水肿，手术时气腹压力应控制在10～11 mm Hg时为宜。总之腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、操作时间短、术后并发症少、恢复快的诸多优点，只要通过不断的临床实践，具有良好的手术操作技能，腹腔镜胆囊切除术在临床上就会取得良好的治疗效果。

　　【参考文献】

　　1 Litnski GS.Profiles in laparoscopy:Mouret，Dubois，and Perissat:the laparoscopic breakthrough in Europe(1987-1988).JELS，1999，3：163.

　　2 Oyogoa SO，Komenaka IK，Ilkhana R，et al.Minilaparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystecto-my:a communitybased hospital perspective.Am Surg，2003，69(7)：604～607.

　　3 陆振军，耿骁，王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会.中华医学杂志，2007，7(8)：693.

　　4 李昌炎.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎98例临床分析.河北医学，2007，9(9)：1138-1139.

　　5 刘溪涛，刘俊斌.腹腔镜胆囊切除术体会.中国误诊学杂志，2007，7(22)：5287-5288.