药物性肝病临床分析

　　【关键词】 药物性肝病;分析

　　药物性肝病(drug induced 1iver disease，DILD)是指药物治疗过程中肝脏受药物毒性损害或发生过敏反应所致的疾病。DILD患者，随着肝功能损害的严重程度不同可出现从无症状到乏力、纳差、黄疸、恶心、呕吐、发热、腹胀、皮肤瘙痒、皮疹、上腹部不适、肝掌、肝脾肿大、移动性浊音、下肢水肿、蜘蛛痣、出血表现(牙龈出血、消化道出血及皮下出血)、淋巴结肿大、肝区叩痛、意识改变、腹部压痛等，严重者可出现死亡。实验室检查可出现外周血嗜酸粒细胞计数升高，转氨酶升高，胆红素升高，碱性磷酸酶升高，γ-谷氨酰转肽酶升高，乳酸脱氢酶升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶活性下降等。近年来，随着临床各类疾病发病率的变化，新药的不断研发及临床上的广泛应用，导致药物性肝损伤的比例在发生变化。笔者针对本院2006—2011年接收的药物性肝病的40例病例进行统计，分析其临床特点，以期为临床诊治提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　40例DILD患者均为本科住院患者及部分门诊患者，其中男25例，女15例;年龄17~76岁，平均40岁。HBV-M阳性者28例。20岁以下者2例，占5%;20~40岁者20例，占50%;40~60岁10例，占25%;60岁以上者8例，占20%。

　　1.2 临床分型

　　参照国际医学科学组织理事会(CIOMS)推荐的药物性肝损害分型标准，分为3型：肝细胞损伤型：ALT(谷丙转氨酶)>2倍正常值上限或R≥5;胆汁淤积型：ALP(碱性磷酸酶)>2倍正常值上限或R≤2;混合型：ALT或ALP>2倍正常值上限且R介于2~5之间。其中，R=ALT实际值与正常值上限的比值/ALP实际值与正常值上限的比值，ALT、ALP均以发现肝损伤后第一次化验结果为准。

　　1.3 方法

　　观察指标和疗效评判： (1)记录患者的性别、年龄、服药史、临床表现、实验室检查(血常规、肝功能、血脂、凝血功能、病原学检查等)、B超、停药时间、治疗方法及转归。(2)疗效判断标准：①治愈：临床症状体征完全消失或明显改善，胆红素、转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶等肝功能指标降至正常范围;②好转：临床症状好转，肝功能指标较治疗前下降，并低于正常上限2倍以下;③未愈：症状体征无改善，肝功能指标改善不明显或病情加重;④死亡;⑤自动出院。

　　1.4 统计学处理

　　采SPSS统计软件分析，计数资料用χ2检验。计量资料用均数及标准差，组间比较用t检验，以P<0.05表示差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 引起药物性肝损伤的药物种类

　　见表1。表1 引起DILI 的药物种类

　　2.2 临床类型

　　根据CIOMS 推荐的药物引起的肝损伤的评价标准进行临床分型, 其中肝细胞损伤型25例, 占62.5%, 胆汁瘀积型5 例, 占12.5%, 混合型10 例, 占25%。主要症状有乏力、纳差及恶心, 另有少数几例表现为发热、关节痛, 还有2例患者没有任何自觉症状。

　　2.3 治疗及转归

　　23 例患者部分在就诊前已停服导致肝损害的药物, 未停服者一经确诊, 在病情允许的情况下亦立即停用, 共17例。这些患者经对症支持治疗, 静脉给予维生素C、乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽、甘草甜素及熊去氧胆酸等, 治愈19 例( 47.5%), 好转10例(25%), 其他转归10例(25%) 。其中1 例服用中药后发生肝窦阻塞综合征的患者, 曾在下腔静脉和肝静脉放置支架, 病情一度好转, 但3个月后因肝静脉闭塞导致肝功能衰竭, 行肝移植手术, 术中发生肺栓塞死亡。

　　3 讨论

　　肝脏是人体最重要的代谢器官，药物大多经肝脏代谢，因此凡用药不慎或滥用药物都可引起肝损害，即所谓药物性肝炎。这种因药物治疗过程中肝脏受药物毒性损害或发生过敏反应所致的疾病, 严重者可出现急性或亚急性肝坏死的所有表现,包括急性肝衰竭、肝性脑病和严重的凝血障碍等，且有一定的剂量相关性[3]。本组资料显示，引起肝损伤的药物有15 类50余种，既有处方药也有非处方药，几乎涉及临床各科。其中，中草药、抗结核药、抗肿瘤药物和抗菌药物占72.7%，此四类药物的比例显著高于其他类药物，是引起肝损伤的主要药物。近年来，国内报道由中草药引起的肝损伤的比例有逐年上升的趋势，比例在21.5%~37.7%之间，位居药物性肝损伤病因的第2 位，其中以汤剂为主，而中成药制剂在减少。随着结核发病率的升高，抗结核药物的应用也越来越多，其引起的肝损伤也逐年上升，在11.8%~47.6%之间。抗结核药物引起的肝损伤发生率，除与药物本身有肝毒性有关外，还与结核病人常存在年龄大、联合用药多、慢性病多等危险因素有关。在中草药引起的肝损害中, 尤以中药汤剂为主, 其他明确的中药有雷公藤、芦荟及大黄等。汤剂为复方制剂, 无法明确其组分, 多数服用中草药的患者认为这些药物或保健品无毒无害, 可放心服用, 岂知其成分复杂, 组方往往数味甚至十数味, 即使单味中草药, 也往往含有多种化学成分, 进入人体后, 这些化学成分互相影响, 在不同服用人群的不同身体素质条件下, 发生治疗或毒害作用。因此, 临床医师在应用中药时, 应密切监测肝脏功能并做好患者的宣教工作, 以及时发现肝毒性的发生。目前对药物性肝病的诊断尚无统一标准,Maria 评分表有很大的局限性。尽管不少学者提出了一些好的建议, 但对临床来说, 当务之急是对药物性肝病进行前瞻性调查, 建立我国药物性肝病发生发展的数据库, 以进一步做好药物性肝病的预防、诊断和治疗工作。医务工作者对药物性肝损害应予以高度重视, 努力减少医源性肝损伤, 研究探索诊断药物性肝损伤的更好方法, 做好药物性肝损伤的预防和控制工作。

　　【参考文献】

　　1 Benichou C.Criteria of drug·induced liver disorders：Report of all international consensus meeting.J Hepatol，1990，11：272-276.

　　2 杨颖，王学清，李岩.药物性肝病临床分析.实用药物与临床，2009,12(2):82-84.

　　3 Simon JB. Drug induced liver disease. First Principles of Gastroenterology,2007, 14(7):507-511.