老年糖尿病与脑血管病

　　作者：林世和 作者单位：30021吉林省长春市，吉林大学第一医院神经内科

　　【关键词】 糖尿病

　　近年来，人群糖尿病、高血压、血脂异常的患病率在增长。全国糖尿病患者已超过2100万，而每隔5～10年又增长1～3倍。中国糖尿病患病率已居世界第2位，实际数字很可能高于此数字。

　　糖尿病大血管病变十分突出，主要是动脉粥样硬化，其特点是发生早、程度重、分布广，从而加重了主要脏器的缺血性损伤。老年糖尿病患者的死亡原因中有50%～75%是心脑血管病。

　　1 糖尿病中枢神经损伤

　　近年来糖尿病中枢神经损伤这一概念引起更多的关注，临床和实验室资料均已证实，糖尿病会加重神经元损伤，增加脑梗死面积[1]。

　　国内有人通过实验研究，将大鼠随机分为假手术组、糖尿病组、慢性脑低灌注组和糖尿病合并慢性脑低灌注组。结果发现，糖尿病合并慢性脑低灌注组大鼠空间辨别及学习记忆能力均显著下降，海马区CA1神经元数目明显减少，CDK5蛋白表达也明显减少[2]。已知，CDK5是CDKs家族成员之一，不参与细胞周期的调控，而参与分裂后神经元靶蛋白的磷酸化，主要与神经元的迁移、轴突生长和递质释放有关。在某些病理因素作用下，CDK5活性失调，可导致神经元凋亡坏死。脑缺血后CDK5过度激活，诱导NMDA受体磷酸化致海马CA1区神经元发生退行性改变[3]。

　　2 糖尿病性脑出血

　　据世界卫生组织报道，糖尿病有20%～40%并发高血压。高血压不仅是糖尿病发展的独立因素，而且由此可发生脑出血，有些患者在发生脑出血时才发现自己已患糖尿病。

　　高血压所致脑出血，可以发生在大脑底节区、脑叶、脑桥或小脑。通常是单侧，罕见双侧底节区出血[45]，由于继发丘脑下部损伤而出现高热、呕血、肺水肿等症状[6]。近来有报道1例45岁男性患者[5]，无明确既往疾病，因5 d来抽风发作、低烧、神志模糊而住院治疗，头部CT扫描证实为双侧底节区出血。经多方抢救治疗无效，而于入院后第9天死亡。剖检证实为双侧底节区出血，已破入脑室，出血灶周边有梗死。脑出血的原因为严重高血压、淀粉样血管病、甲醇中毒和糖尿病性酮症酸中毒。更特殊的是该例脑内尚有脑毛霉菌病(cerebral mucormycosis)。而该患者患病前无长期应用广谱抗生素及激素历史。近年来，霉菌病发病率在增长，其原因与过量使用免疫抑制剂、广泛应用广谱抗生素、长期激素治疗、AIDS及增长的糖尿病人群等有关[78]。糖尿病患者由于器官退化免疫功能低下，易合并感染，而且感染后往往病情凶险，在脑出血治疗中应予足够重视。

　　3 糖尿病性脑梗死

　　老年糖尿病绝大多数伴有脑动脉硬化。并发脑梗死的频率甚高，常见部位是脑桥、丘脑、基底节等小穿通动脉。其特点为梗死灶往往是多灶性，并以小梗死灶为主，脑桥、基底节尤为常见。易反复发生，不易治愈。近来，有人通过动物实验发现糖尿病并发脑梗死与非糖尿病性脑梗死病灶周边微观结构有很大不同。梗死1～3 h 2组尚无明显不同，此后糖尿病性脑梗死组的病理改变明显重于非糖尿病性脑梗死组。其神经元坏死的程度及活化小胶质细胞的数目均重于非糖尿病性脑梗死组[9]，此可帮助理解何以糖尿病性脑梗死的治疗效果不理想。

　　老年糖尿病性脑梗死反复发生之后易导致假性延髓麻痹和血管性痴呆。前者表现为吞咽障碍、强哭、强笑等精神症状。后者可有轻微认知障碍，甚者可发展为血管性痴呆。多灶性脑梗死性痴呆(multiinfarct dementia)一词，始出现在20世纪70年代。老年脑血管病，特别是反复发生的脑梗死是血管性痴呆的危险因素。血管性痴呆的认知障碍是很少伴有语言障碍的额叶损伤症状，90%伴有偏侧体征。可见，老年糖尿病患者，预防和积极治疗脑梗死是预防血管性痴呆的良策。

　　【参考文献】

　　[1]Muranyi M, Fujioka M, He Q, et al. Diabetes activates cell death pathway offer transient.focal cerebral ischemia [J].Diabetes,2003,52(2):481486.

　　[2]付剑亮，邵福源，宋莉莉.糖尿病对慢性脑低灌注大鼠神经元损伤的实验研究[J].中国老年学杂志，2007，27(4)：310312.

　　[3]Wang J, Liu S, Fu Y, et al. CdR5 activation induces hippocampal CA1 cell death by directly phosphone lationg NMDA receptors[J].Nat Neurosci,2003,6(10):10391047.

　　[4]林世和，陆兵勋，常庆有.双侧高血压壳核出血[J].中风与神经疾病杂志，1985，2(1)：911.

　　[5]Verma A.Bilateral basal ganglionic hemorrhage[J].Arch Neurol,2006,63(3):464.

　　[6]林世和，饶明俐，刘多三，等.高血压动脉硬化性脑出血丘脑下部病理与临床[J].中华神经精神科杂志，1965，9(2)：105.

　　[7]McNeil MM,Nash SL,Hajjeh RA,et al.Trends in mortality due to invasive mycotic diseases in the United States,1980～1997[J].Clin infect Dis,2001,33(5):641647.

　　[8]Lamajni TL, Evans BG, Shigemats M, et al. Emerging trends in the epidemiology of invasive mycoses in England and wales(1990～1999)[J].Epidemiol Infect,2001,126(3):397414.

　　[9]徐晓云，李刚，王德生，等.糖尿病脑梗死核心周边区微观结构研究[J].中华神经科杂志，2006，39(9)：635636.