老年糖尿病合并肺部感染54例临床分析

　　作者：饶祖华 余颖 李小青 作者单位：324200 浙江省常山县人民医院

　　【关键词】 糖尿病

　　老年糖尿病患者容易发生各类感染，其中并发肺部感染在临床上较为常见，由于糖尿病与肺部感染两者互相影响，病情进展较快，并发症多，临床表现不典型，易漏诊、误诊。本院2001年1月至2006年9月收治老年糖尿病合并肺部感染患者的临床资料进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 54例中男 29例，女25例;年龄61～84岁，平均71.6岁，其中61～70岁13例，71～80岁36例，81岁以上 5 例。46例有明确糖尿病病史，糖尿病病程为4个月～25年，平均 8.37 年。入院时空腹血糖7.62～28.75mmol/L。

　　1.2 诊断标准 糖尿病诊断按WHO1999年诊断及分型标准，所有病例均为2型糖尿病;肺部感染的诊断符合中华医学会呼吸病学分会1999年制定的《社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》[1]及《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》[2]。

　　1.3 合并症及并发症 本组患者合并慢性支气管炎15例，高血压36例，糖尿病肾病30例，脑血管意外9例，冠心病 18例，白内障23例，糖尿病视网膜病变18例，酮症酸中毒5例，呼吸衰竭10例，心功能不全8例，肾功能不全22例，多器官功能衰竭5例。

　　1.4 临床表现 新近出现的咳嗽、咳痰16例，原有呼吸道症状加重，并伴脓性痰9例，发热 27例，胸痛 8例，胸闷、气促 31例，乏力、纳差 38例;体检肺部有湿音40例;有WBC>10×109/L 25例，<4×109/L 12例，核左移42例。有 32 例痰培养阳性，其中克雷伯杆菌9例，大肠埃希氏菌13 例，金黄色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌3例，药敏结果显示以多重耐药菌株较多。

　　1.5 治疗及转归 (1)糖尿病治疗：在控制饮食，合理运动的基础上，5例单独应用口服降糖药物，37例单纯使用胰岛素(普通胰岛素及中长效胰岛素);12例使用胰岛素联合口服降糖药物治疗，并根据血糖变化调整药物剂量。(2)抗感染治疗：首选广谱抗生素，后根据药敏结果调整为敏感抗生素。(3)对症支持治疗：予吸氧、祛痰、雾化吸入、改善气道功能等，并积极治疗其他合并症。经治疗后，38例自觉症状消失，X线示炎症基本吸收，痰培养转为阴性，5例因经济原因病情缓解自动出院，死亡11例，其中2例死于呼吸衰竭，3例死于心功能不全，2例死于肾功能不全尿毒症， 4例死于多器官功能衰竭。

　　2 讨论

　　2.1 发病机制 老年糖尿病患者易患肺部感染与下列因素有关：(1)高血糖状态使血浆渗透压升高，抑制白细胞的趋化活性、粘附能力、吞噬能力和细胞内杀伤作用，抗体生成减少，且高血糖有利于某些细菌的生长[3]。(2)糖尿病时糖化血红蛋白升高，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减低;同时糖化血红蛋白升高可使肺组织中肺毛细血管基底膜增厚而使弥散距离延长，肺毛细血管床减少，因肺表面活性物质减少而导致通气血流比例失调，进一步加重组织缺氧。在低氧状态下，糖尿病患者易并发肺部感染。(3)糖尿病患者的体液免疫功能失调，IgG升高， IgA、IgM降低[4]，导致呼吸道免疫缺陷，老年人呼吸道上皮抵抗力下降尤其明显。(4)年老，糖尿病病程长，存在诸多基础疾病及糖尿病的急慢性并发症导致代谢紊乱、营养不良、白蛋白合成减少，防御及抵抗能力减弱，易合并感染。

　　2.2 临床特点 老年糖尿病人因机体的反应性较差，肺部感染的临床表现大多不典型，本组病人中，仅22.2%有发热、咳嗽、咳痰等典型表现，无呼吸道症状的占31.5%，因而易造成误诊、漏诊。这些病人虽无呼吸道症状，但体检大部分(本组74.1%)有湿音，实验室检查可发现白细胞核左移明显(本组有12例白细胞数正常但核左移明显)，胸部X线检查可发现肺部感染病灶。因此，对老年糖尿病病人应注意肺部检查，及时进行实验室和胸部X线检查。

　　本组有 18例有二个以上脏器功能减退，因肺部感染而使脏器功能进一步恶化，由于肺部感染的病原体以多重耐药菌株较多，增加治疗的难度，老年糖尿病合并肺部感染的病死率较高，本组病死率为 20.4%。

　　2.3 治疗心得 (1)控制血糖：本组病例入院时血糖平均为 11.7mmol/L。降血糖是老年糖尿病合并肺部感染的首要治疗措施，由于糖尿病合并感染时，患者处于应激状态，血中生糖激素增多，单纯采用口服降糖药物难以控制血糖在理想范围，常需改用胰岛素或需增加服药的剂量。本组有10例由口服降糖药改为胰岛素或联合胰岛素控制血糖，随着肺部感染的控制，胰岛素的剂量要作相应调整，防止发生低血糖。(2)抗感染治疗：选择敏感的抗生素是治疗的关键。老年糖尿病患者常合并革兰阴性杆菌感染，且常为多耐药菌株，在使用抗生素前应尽可能做细菌检查及药敏试验。选用有效广谱抗生素，等细菌检测结果出来，则应选用敏感抗生素。老年糖尿病患者常需联合用药，抗生素的剂量要充分，疗程要长，并要防止真菌感染。(3)对症支持治疗：患者由于消化吸收功能减弱，糖尿病时控制饮食不合理，特别是出现糖尿病肾病等并发症后，蛋白排出增加，加剧了低蛋白血症。因此老年糖尿病患者，要注意加强营养支持治疗，以提高机体抗感染能力。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：199～201.

　　2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201～207.

　　3 廖二元，超楚生，主编.内分泌学.北京：人民卫生出版社，2001.1613.

　　4 范利，王士雯.肺部感染与老年人多器官衰竭.中华老年医学杂志.1996，8(11)：25.