允许性高碳酸血症在慢性阻塞性肺病中的治疗意义

　　作者：方双燕 陈崭新 作者单位：322100 东阳市人民医院呼吸科

　　关键字：允许性高碳酸血症在慢性阻塞性肺病中的治疗意义

　　允许性高碳酸血症(PHC)这一理论已成功地应用于临床机械通气治疗中。作者对63例有显著高碳酸血症的阻塞性肺疾病(COPD)患者，在出现肺性脑病前后分别测pH、PaO2、PaCO2，并与临床症状进行对照分析，旨在探讨COPD非机械通气治疗中应用允许性高碳酸血症的临床意义。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2005年10月至2006年9月，本科收治COPD患者63例，均符合我国1980年制定的肺性脑病的诊断标准，其中男41例，女22例，年龄55～87岁(平均68.4岁);病程5～60年(平均21年);急性发作时间1～25d。44例因肺性脑病住院，19例在住院期间出现肺性脑病症状。所有病例均给予吸氧、抗感染、解痉平喘、化痰止咳等治疗，并根据病情给予呼吸兴奋剂、皮质激素和纠正酸碱失衡和电解质紊乱。12例曾用呼吸机治疗。死亡5例，自动出院1例，其余病例均好转出院。

　　1.2 方法

　　63例患者脑症状发生前后及发作期分别测动脉血气，共收录结果159例次，记录观察pH、PaO2、PaCO2各项指标，并以出现脑部症状时与无脑部症状时的血气对照，进行比较分析。

　　2 结果

　　出现脑部症状时与无脑部症状时pH、PaO2、PaCO2指标比较，见表1。表1 出现脑部症状时与无脑部症状时pH、PaO2、PaCO2指标比较(略)

　　3 讨论

　　COPD的主要生理病理特征为气道阻力增加、伴二氧化碳潴留。在自主呼吸下，二氧化碳轻度增高对呼吸中枢有兴奋作用，但随着二氧化碳的进一步增高，过高的二氧化碳对呼吸中枢有抑制作用。在自主呼吸的情况下，机体究竟能耐受多高的二氧化碳，目前尚无确定性的证据，临床上常遇到PaCO2很高的患者，并无脑症状，而有些患者甚至PaCO2偏高却发生脑症状，这可能与PaCO2上升的速度和肾功能代谢程度以及患者的耐受程度有关。本组病例显示如下几个特点：(1) 在COPD慢性呼吸衰竭患者中，脑部症状的发生与PaCO2的上升程度并不平行，神志清醒与否与PaCO2增高程度无明显相关性，提示脑部症状的发生与PaCO2的上升程度并不平行;(2) COPD患者急性发作时经常在慢性呼吸性酸中毒的基础上出现急性呼吸性酸中毒，从表1中看出出现脑部症状时pH值下降更明显，可以理解为患者的PaCO2上升速度快，肾脏尚未能充分代偿，脑脊液中HCO3-的含量未使脑组织的pH值恢复正常，如果PaCO2上升是一个慢性过程，随着肾脏的代偿，脑脊液、脑组织的HCO3-会逐渐增加，使脑组织的pH值尽量保持在正常范围，不会出现意识障碍。故可以认为，神志的改变与血pH值下降程度和PaCO2上升速度有关，也可以解释为何许多PaCO2很高的COPD患者无精神症状发生，而一些PaCO2相对较低的患者却发生症状;(3)出现脑部症状时PaO2高于无脑部症状时，两者的 PaO2与PaCO2并未呈直线对应关系，提示脑症状的发生不仅与低氧有关，还与患者本身的基础状态、合并症、酸碱平衡及低氧血症纠正的时间长短有关。

　　最近的研究发现，适当提高二氧化碳浓度对肺的缺血再灌注损伤有保护作用,甚至称为治疗性高碳酸血症[1]。近来在COPD合并慢性呼吸衰竭的临床中，也已注意到无明显症状的高碳酸血症，在治疗中可不予以处理[2]。因此，在COPD治疗中需消除PaCO2升高“恐惧症”时，可应用PHC理论，但PHC的安全底线究竟为多少? 实际上不同患者允许程度不同，国内刘昌起等[3]认为，只要无明显缺氧，慢性PaCO2升高到74～110mmHg，而代偿良好者可以没有显著症状，COPDⅡ型呼衰患者，随着低氧的纠正，膈肌疲劳及pH代偿功能的恢复，PaCO2的增高，临床上不致发生严重的副作用。这些经验也是符合PHC通气治疗的概念，使患者获得较好的预后，对肺心病Ⅱ型呼衰的处理也有指导作用。

　　作者认为，尽管机体通过代偿可以耐受缓慢上升的显著高碳酸血症，可不出现脑部症状，但过高的PaCO2对机体仍会带来严重危害，因此在实施过程中，应注意随访，及时监测呼吸、症状、体征等。

　　【参考文献】

　　1 Laffey JG， Tanaka M， Engelbets D，et al.Therapeutic hypercapnia reduce pulmonary and systemic injury fellowing in vivolung reperfusion. Am J Respir Crit Med,2000,162:2287～2294.

　　2 乔岩，孙丽华，毛山，等. 慢性阻塞性肺病治疗中允许性高碳酸血症上限值的探讨. 中国实用内科杂志，2001，21(11)：666～667.

　　3 刘昌起，于维琴. 允许性高碳酸血症. 实用肺科杂志， 1996，3(4)：43.