急性有机磷农药中毒重型中间综合征所致呼吸衰竭的治疗

　　作者：毛敏杰 方 周爱新 作者单位：310003 杭州市红十字会医院 324100 浙江省江山市人民医院

　　【关键词】 中毒

　　急性有机磷农药中毒(AOPP)致中间综合征(IMS)临床上并不少见，其中重型IMS常出现呼吸肌麻痹和/或上气道通气障碍，导致呼吸衰竭，若不及时处理，常成为AOPP死亡的主要原因之一[1]。作者对2001年1月至2007年5月21例重型IMS(所有病例均为江山市人民医院重症监护科住院病人)进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组21例中男7例，女14例;年龄16～72岁，平均35岁。服毒剂量5～120ml，其中乐果中毒8例、氧化乐果中毒6例、硫磷中毒4例、敌敌畏中毒3例。服毒至就诊时间30min 3例、30min～1h 4例、1h～3d 14例。

　　1.2 出现重型IMS前急救治疗

　　21例患者均有口服有机磷农药病史，入院时均有明显的胆碱能危象临床症状和体征。根据急性中毒症状体征和血浆胆碱脂酶(ChE)活性测定结果，参照《职业病有机磷农药中毒的诊断及处理原则》GB 7794-87进行病情分级，其中重度中毒15例、中度中毒6例。全部患者于急诊时立即给予彻底洗胃、阿托品化，应用胆碱脂酶复能剂。全部患者在出现重型IMS前均神志清楚、胆碱能症状基本消失。

　　1.3 重型IMS的临床表现

　　出现重型IMS于急性中毒发病后26～78h，平均为41h。本组21例在出现重症IMS前先兆症状表现为：抬头困难19例;张口困难、咀嚼肌无力、吞咽困难、声 嘶、转颈及耸肩肌力弱、伸舌困难15例。继而出现呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者临床表现为胸闷气促、呼吸幅度浅、呼吸频率减慢，其中呼吸频率<10次/min 13例。伴有紫绀、呼吸音低但无干湿音体征。动脉血气分析显示所有病例给予呼吸面罩氧疗后PaO2<60mmHg,其中伴有PaCO2>50mmHg 9例。所有病例均符合呼吸衰竭的诊断标准，其中I型呼吸衰竭12例、II型呼吸衰竭9例。

　　1.4 重型IMS的治疗

　　(1)呼吸机正压通气： 21例患者均及时行气管插管给予人工呼吸机机械通气，直到患者自主呼吸完全恢复。按体重计算呼吸机潮气量为6～8ml/kg。(2)突击剂量氯磷定治疗：采用赵德禄等报告的给药方案[2]。氯磷定首日用量为10g左右。按以下给药方案给药：第1天，氯磷定1g/h,连续给药3次，后1g/4h;然后给予氯磷定1g/4～6h维持至患者脱呼吸机后2～3d。(3)继续给予阿托品化，并给予肝泰乐、维生素C及适量能量合剂。并给予速尿利尿治疗。所有患者均予营养支持，不能进食者予鼻饲，并保持水电解质平衡，有呼吸道感染者予抗生素抗感染治疗。

　　1.5 统计学处理

　　采用t检验，检验水准为α=0.05。

　　2 结果

　　21例患者机械通气维持时间2d 9例，3～4d 7例，5～6d 4例，>6d 1例。呼吸衰竭平均时间为(3.7±1.8)d。出现重型IMS前第1天(D-1)血清乙酰胆碱脂酶(ChE)值为(1920±932)U/L, 出现重型IMS当天(D0)ChE值为(2051±921)U/L，出现重型IMS后第1天(D1)ChE值为 (2273±1072)U/L。三者比较未见有显著性差异(P>0.05)，但均比血ChE正常值(4650～1222)U/L明显下降(P<0.05)。氯磷定用量为(55.1±20.0)g。停用呼吸机当天血ChE值为(3814±712)U/L，较出现重型IMS前一天血清ChE明显升高(P<0.05)。治疗过程中肺部感染出现4例，经给予有效抗生素治疗控制。20例患者痊愈出院，1例由于治疗过程中出现多器官功能衰竭死亡。

　　3 讨论

　　IMS是指AOPP经救治后于急性胆碱能危象(ACC)消失后1～4d，个别发生在第7天，迟发性周围神经病(OPIDP)出现之前，以部分颅神经支配的肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的一组临床综合征[2]。轻型IMS仅表现为屈颈肌、四肢近端肌肉无力和(或)部分颅神经支配的肌肉无力。重型IMS出现呼吸肌麻痹和/或因第9及第10对脑神经支配肌肉的无力引起上气道通气障碍导致呼吸衰竭。由于急性有机磷农药中毒呼吸衰竭发生率高，导致呼吸衰竭的原因很多：包括急性胆碱能危象、继发性脑水肿、重型IMS及中毒反跳等[3]。故当患者出现呼吸衰竭时，在给予机械通气的同时尽快作出明确诊断。急性胆碱能危象及继发性脑水肿多发生在中毒24h之内，容易和重型IMS鉴别。重型IMS常发生于急性胆碱能危象消失后1～4d，迟发性神经病出现之前。反跳发病时间多发生在中毒后2～8d，在农药中毒经过抢救症状明显好转后，重新出现农药中毒症状，如瞳孔缩小，流涎，多汗，肌肉震颤和意识障碍等，病情突然急剧恶化，但无颅神经麻痹现象。对于中重度有机磷中毒患者，在急性胆碱能危象消失后仍需住院观察1周，对己发现屈颈肌和肢体近端肌力弱或颅神经支配的肌力弱者，应高度警惕呼吸肌麻痹、重型IMS的发生。

　　重型IMS明确诊断后，首要的治疗措施是呼吸支持治疗。机械通气是纠治呼吸衰竭安全有效的手段。本组21例患者均予气管插管进行正压通气治疗，纠正呼吸衰竭。机械通气的正确应用是抢救的关键。作者认为实施小潮气量(5～6ml/kg)通气避免肺泡过度扩张;出现呼吸肌对抗或自主呼吸出现时要及时调整为间歇或主动呼吸;合理把握拔管时机：生命体征稳定后停机观察1～2d，观察期间应加强气道的湿化防止痰痂，若呼吸平稳，血气分析正常，即可拔管。氯磷定能够直接对抗胆碱脂酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断[4]，合理应用乙酰胆碱脂酶复能剂是治疗过程中重要的一环。突击量氯磷定治疗是今年来推崇的方案[2],应该在呼吸支持治疗的前提下给药。本组21例患者均在气管插管机械通气后，立即给予突击量氯磷定治疗，观察本方案未见明显的毒副作用;而且在突击给药治疗后，患者血清ChE较治疗前明显升高。此外，在治疗的过程中，继续给予阿托品治疗依然非常重要。有报道认为：在给予机械通气、突击剂量复能剂治疗及阿托品化的同时，给予肝泰乐解除有机磷农药中有机溶剂的毒性治疗，营养支持治疗均有利于患者症状的改善，能够缩短住院时间，促进患者康复[5]。

　　总之，重型IMS是导致AOPP呼吸衰竭的主要原因之一。机械通气的基础上给予突击剂量乙酰胆碱脂酶复能剂及抗胆碱药物是治疗重型IMS的有效手段。

　　【参考文献】

　　1 Senanayake N,Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides.Anintermediate syndrome. N Engl J Med,1987,316:761～763.

　　2 赵德禄，宋尚明，李明秀，等.突击量氯磷定治疗急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹76例观察.中华内科杂志，2000 ,39:655～657.

　　3 赵敏,杨金霞,崇巍，等.急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭原因探讨.中国医科大学学报，2004，33：374～375.

　　4 Besser R, Weilemann LS, Gutmann L. Efficacy of obidoxime in human organophosphorus poisoning: determination by neuromuscular transmission studies. Muscle Nerve, 1995,18：15～22.

　　5 王汉斌，赵德禄，黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响.军事医学科学院院刊，1997，21：105～107.