呼吸机相关肺损伤的临床危险因素分析

　　作者：王红鸾 王爱平 作者单位：江西省人民医院呼吸二科，江西 南昌 330000

　　【摘要】目的 探讨呼吸机相关性肺损伤(VALI)的危险因素。方法 100例行机械通气患者根据是否发生急性肺损伤(ALI)，分为VALI组(30例)和对照组(70例)。对年龄、基础疾病、机械通气时间、控制通气、定容通气、间歇正压通气、压力控制通气、高频通气以及机械通气过程中高平均气道压、高流速、高通气频率、高吸入氧浓度、肺部感染等资料进行比较分析。结果 高平均气道压、机械通气时间、肺部感染、高频通气、控制通气、间歇正压通气、PEEP、基础疾病等8个因素均与VALI发生有关;高平均气道压与VALI的发生关联强度最大，机械通气时间与肺部感染次之。结论 VALI的危险因素为高平均气道压、机械通气时间、肺部感染、高频通气、控制通气、间歇正压通气、PEEP、基础疾病等，尤其是高平均气道压、机械通气时间与肺部感染。

　　【关键词】 呼吸机;肺损伤;危险因素

　　呼吸机相关性肺损伤(VALI)是机械通气严重并发症之一，对急、危重病人的治疗及预后有明显的影响〔1〕。为降低老年患者呼吸机相关性肺损伤的发病率和死亡率,我们对本院VALI患者的临床危险因素进行了调查分析。为临床医师在防治呼吸机相关性肺损伤方面提供临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　收集2005年6月至2008年6月在我院接受有创机械通气治疗且临床资料完整的病例100例(来自内，外科及ICU病房)。分为2组，VALI组(30例)和未发生VALI组的对照(70例) 。VALI诊断主要根据病史、临床表现、超声心动图、胸片、CT等综合分析而确立诊断〔2，3〕。

　　1.2 方法

　　对两组患者相关危险因素如性别、年龄、基础疾病、机械通气时间、控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)、间歇正压通气(IPPV)、压力控制通气(PCV)、高频通气、PEEP以及机械通气过程中高平均气道压、高流速、高通气频率、高吸入氧浓度、肺部感染等资料进行比较分析。

　　1.3 统计学处理

　　所得数据采用SPSS12.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验;计量资料采用t检验。多因素分析采用Logistic多因素回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　VALI组30例，男性19例，女性11例，平均年龄(67.3±11.5)岁。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者16例，肺癌7例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)4例，脑血管意外3例;平均机械通气时间为8.3 d;控制呼吸12例;合并肺部感染17例;合并其他基础疾病20例;通气过程中高平均气道压有19例，高流速有5例、高通气频率6例、高吸入氧浓度有9例，高潮气量有11例;通气模式：PEEP6例、IPPV 6例、SIMV 3例、高频通气4例、PCV 11例，其中双水平正压通气(BIPAP)8例、气道压力释放通气(APRV)2例、压力控制反比通气(PCIRV)1例。对照组70例，男性42例,女性28例,平均年龄(68.8±9.2)岁，均进行了机械通气治疗。其中重症AECOPD患者45例，肺癌11例，ARDS 6例，脑血管意外3例，外科手术患者5例;平均机械通气时间为4.2 d;控制呼吸15例;合并肺部感染21例;合并其他基础疾病29例;通气过程中高平均气道压有12例，高流速有4例、高通气频率7例、高吸入氧浓度有13例，高潮气量有15例;通气模式：PEEP 8例、IPPV 8例、SIMV 7例、高频通气1例、PCV 46例，其中BIPAP 38例、APRV 5例、PCIRV 3例。

　　2.2 VAP发生的危险因素分析比较

　　单因素分析采用非条件Logistic 回归进行单因素分析，筛选出高平均气道压、机械通气时间、肺部感染、高频通气、控制通气、IPPV、PEEP、基础疾病等8个因素均与VALI发生有关。见表1。多因素分析将单因素分析中有统计学意义的8个因素进行非条件Logistic 逐步回归筛选变量，以α=0.05为显著性水平有3个变量进入回归模型,分别为: 高平均气道压、机械通气时间、肺部感染，其中高平均气道压与VALI的发生关联强度最大，机械通气时间与肺部感染次之。见表2。

　　表1 VALI单因素回归分析结果(略)表2 VALI多因素回归分析结果(略)

　　3 讨 论

　　机械通气是治疗ALI与ARDS不可缺少的手段之一。但机械通气和呼吸机的使用过程中,也可能产生和加重肺损伤。目前，研究认为VALI的发生机制主要是因高气道压和(或)高容量导致吸气末肺组织过度扩张和因呼气末肺容积过低使不张的终末小气道和肺泡随机械通气周期性地开放和关闭所致的肺机械性损伤，损伤性的机械通气又可以造成肺炎症性损伤〔4〕。

　　由于VALI的发生直接影响到接受机械通气患者的治疗效果及预后，故有关发生VALI的危险因素也倍受关注。Parker〔1〕等通过研究机械通气的狗发现高气道峰值压力(PIP)易发生VALI有资料表明〔1〕：控制通气较辅助通气和自主通气、定容通气较定压通气、IPPV较PCV、高频通气和反比通气较常规通气以及机械通气过程中高平均气道压、高流速、高通气频率、高吸入氧浓度均易引起VALI。ARDS患者VALI的发生率还随机械通气时间的延长而增加。

　　本研究表明，发生VALI的呼吸机因素主要包括吸气峰压、平台压、通气容积、呼气末正压等，与Parker等研究结果基本一致。并且我们发现采取BIPAP通气模式的患者发生VALI的几率较低，这可能与此通气模式控制气道压力相关。总之，VALI 发生机制复杂，相关因素较多，如何进一步协调好通气策略与患者之间的关系，减少或避免的发生VALI的发生，仍有待于更多数据的证实和进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 Parker JC，Hernandez LA，Peevy KJ.Mechanisms of ventilatorinduced lung in jury〔J〕.Crit Care Med,1993;21(1):13143.

　　2 朱光发.呼吸机相关性肺损伤的研究进展〔J〕.国外医学·呼吸系统分册,2001;21 (1) :502.

　　3 邱海波.呼吸机相关性肺损伤的炎症反应机制〔J〕.基础医学与临床,2003;23 (6):58993.

　　4 Held H，Boettcher S，Hamann L,et al.Ventilation induced chemokine and cytokine release is associated with activation of NFκ B and blocked by steroids〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2001;163:7116.