外源性支气管哮喘的诊断

　　作者：郑冬凌，郝彦峰 作者单位：1 163312 黑龙江大庆，大庆高等医学专科学校过敏病医院 2 黑龙江大庆，大庆龙南医院干部保健室门诊

　　关键字：外源性支气管哮喘的诊断

　　外源性支气管哮喘是一种多基因遗传病，各年龄人群均可高发，它是一种全球性的、慢性的，有时甚至危及生命的气道慢性变态反应炎症。世界各地哮喘的患病率呈不断上升的趋势，尤其是儿童。

　　儿童和成年人(尤其是老年人)的流行病学调查结果不断地提醒我们，如果哮喘诊断不清，其直接后果便是治疗不当。如何才能对外源性支气管哮喘建立一个正确的诊断，是我们现在要讨论的主要内容。本文通过病例采集、临床检查、一般实验室检查、肺功能测定和特异性变应原检测5个方面确定诊断。

　　1 病史采集

　　哮喘诊断的第一步是病史采集。病史采集中应特别询问患者的职业、生活和工作环境、可能的诱发因素、前驱症状、病程经过、既往曾采取的治疗措施及效果等，个人和家族变态反应病史也应详细询问，比如是否有季节性，是否有变应性鼻炎或其他变态反应病。总之，病史采集对哮喘的诊断很重要，它不但有利于哮喘的确诊，也可提供致敏物或诱发因素的线索。

　　2 临床表现

　　2.1 症状

　　2.1.1 先兆症状 哮喘发作前患者常有频繁的咳嗽、多痰、凌晨和夜间胸闷等气道高反应性的表现，发作前数秒钟到数分钟可有黏膜过敏症状，常见的有：鼻痒、眼睑痒、打喷嚏、流涕、干咳等。

　　2.1.2 发作期症状 喘息、呼吸困难;咳嗽、咳痰;胸闷、胸痛;少数较重的儿童可有呕吐、大小便失禁(可能与植物神经紊乱有关)，甚至还可出现神经精神症状，如头痛、头昏、焦虑、意识模糊、昏迷等，合并感染可有发热。

　　2.2 体征 哮喘的体征随着发病程度的轻重以及病程长短的不等而有所不同。轻度发作者仅有双肺呼气延长及散在的哮鸣音，病程长者还可闻及吸气性哮鸣音(说明气道有不可逆改变)，合并感染时可闻及湿性啰音。由于肺过度充血，胸廓前后径增宽，呼吸时间延长，叩诊反响增强，心浊音界缩小，肝界下移，长期持续肺过度充气者出现肺气肿和胸廓畸形。

　　3 实验室检查

　　3.1 痰液检查 痰液中嗜酸粒细胞明显增多，合并感染时痰液中中性粒细胞增多。

　　3.2 血液检查 在哮喘患者的血常规中，嗜酸粒细胞增多，如同时有中性粒细胞增多时，提示合并感染，血清IgE往往增高，测定特异性IgE对病因诊断有一定帮助。

　　3.3 X线检查 一般单纯性哮喘的X线检查无特殊阳性发现。当发作时，可见肺透过度增高，过度充气合并肺门血管阴影增加，在短期内出现肺野散在的小块密度影，常提示黏液栓阻塞气道所致的继发性、局限性肺不张;当有炎症或有其他合并症时，可有相应的X线表现，如气胸、肺炎、肺中叶不张以及肺源性心脏病等。

　　4 肺功能测定

　　哮喘患者通过测定肺通气功能可初步确定哮喘的性质。通过临床资料观察，大多数患者哮喘基本上都是一种变态反应性疾病，是一种通过IgE作用机制所介导而自主发生发展及表现的疾病。外源性支气管哮喘肺功能异常的特点为可逆性气流受限。气道阻塞的可逆性通过吸入0.2 mg舒喘灵后第一秒用力呼气量(FEV1)的改变，吸药后FEV1较吸药前改善20%以上，则认为阻塞为可逆性。肺功能检查主要包括：FEV1(第一秒用力呼气量)、峰值呼气流速(PEF)、FEV1/FVC(用力肺活量)，FEV1、FVC和PEF的预计值是根据年龄、性别和身高而定，它们是判断患者测定值是否正常的基础。临床上FEV1/FVC的比值80%以上均为肺通气功能正常，70%～80%为轻度气流受限，50%～70%为中度气流受限，50%以下为重度气流受限。

　　5 特异性诊断

　　5.1 特异性体内诊断方法 主要包括变应原皮肤试验、变应原黏膜试验和变应原激发试验。

　　5.1.1 变应原皮肤试验 可采用皮肤划痕试验、皮内试验、点刺试验等方法检测。此方法简单易行，短时间内即可测定多种变应原，且价格低廉，目前此方法仍是临床上初步确定致敏物的主要手段之一。

　　5.1.2 变应原黏膜试验 主要包括鼻黏膜激发试验和眼结膜激发试验，当哮喘患者病情较重，不能接受支气管激发试验时，可考虑用这两种试验来替代，具体方法是将适当浓度的变应原直接与鼻黏膜或眼结膜接触，10～20 min内观察结果。

　　5.1.3 变应原支气管黏膜激发试验 主要用以确定支气管的致敏物，此方法的试验结果较皮肤试验准确，但有可能诱发较重的哮喘发作，所以要严格控制吸入物的吸入量，并备好有效的吸入性支气管扩张剂。

　　5.2 特异性体外诊断方法 20世纪60年代末，国内几家大医院开展了变应原体外检测试验，可检测特异性IgE抗体，比如：放射变应原吸附试验(RAST)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、释放荧光试验、嗜酸粒细胞脱颗粒试验和特异性IgG及特异性T淋巴细胞检测等。

　　进入90年代，随着医疗技术的高速发展，变态反应疾病的特异性体外诊断也有了飞跃性的发展，血清中总IgE抗体和常见特异性变应原抗体的检测已发展到由变态反应科专业人员自行操作检测，这一进展大大方便了患者，填补了变应原体内诊断的不足，也是确定致敏物的主要手段之一，常见的体外检测方法主要有以下几种：(1)美国MAST过敏原体外监测系统，其原理是荧光免疫酶联法用荧光显相判断检测结果，特点是定性和半定量;(2)瑞典法玛西亚公司的变应原体外检测仪，它的原理是免疫酶联法，它的特点是既定性又能定量，但其检测价格昂贵，推广有一定困难(患者难以负担);(3)北京海奥万信生物有限公司代理的美国体外变应原检测试剂(IVT)，其原理是酶免疫分析法，采用单克隆技术，特点是加入指示剂，使特异性IgE与底物反应产生颜色，并以颜色的改变判断结果，能定性和粗略的定量，它虽不如法玛西亚公司的体外检测仪精细，但具有廉价、操作简单、不需特殊仪器设备、方便患者等优点。

　　综上所述，集中变应原体外监测仪器各有优缺点，但其发展前景是好的，就患者而言，这种方法安全性好、痛苦小、应用范围广(各年龄、各病期)，却不受用药的影响，但其在检测变应原的种类上有一定的不足，作为临床医生，我们期待着更好的变应原体外检测技术仪器问世。