有创-无创序贯通气治疗急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭

　　作者：金梅，许志强，王秋英，尹 静，孙文芳△ 作者单位：062450 河北河间，河间市人民医院呼吸科(△急诊科)

　　关键词：有创-无创序贯通气治疗急性有机磷农药中毒并发 呼吸衰竭

　　急性有机磷农药中毒(acute organphosphorus pesticides poisoning，AOPP)尤其是重度AOPP，常因呼吸中枢性抑制及中间综合征(intermediate syndrome，IMS)引起呼吸衰竭，正确的机械通气治疗是降低病死率的重要手段。近年来无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV) 一直是临床医学界研究和探索的重要课题，此项技术被广泛用于慢性阻塞性肺疾病、危重型哮喘致呼吸衰竭的治疗，其有效性、安全性和可依赖性已得到肯定。本文旨在观察NIPPV治疗AOPP并发呼吸衰竭的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 2004年2月～2007年5月我院共收治AOPP并发呼吸衰竭患者77例，男31例，女46例，年龄18～56岁，平均(30.2±10.9)岁，均为口服中毒。中毒药物分别为：氧化乐果30例，对硫磷24例，甲拌磷18例，其他5例，服毒量均大于40 ml。就诊时均表现为重度中毒，所有病例均由动脉血气分析诊断为呼吸衰竭[1]。治疗分成有创组46例，年龄(35.1±9.4)岁;有创-无创序贯组31例，年龄(33.6±9.6)岁;两组年龄、性别、入院血胆碱酯酶(ChE)、病情轻重、药物治疗等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

　　1.2 治疗方法 入院后即给予常规洗胃，阿托品、氯磷定静注，血液灌流，对症处理同时监测水电解质、血ChE。有创组：患者出现呼吸衰竭症状、体征、血气分析显示动脉血氧分压(PaO2)降低和(或)二氧化碳分压(PaCO2)升高等表现时即刻给予经口或经鼻气管插管实施有创机械通气，采用容量型辅助/控制方式(ACMV)，自主呼吸存在或出现时改同步间歇指令通气+压力支持方式(SIMV+PSV)或自主呼吸通气模式(Spont)，随着患者呼吸功能的恢复，逐渐调低SIMV频率和(或)PSV水平直至脱机，稳定达4 h后，撤机拔管。序贯通气组：插管上机后，根据有无自主呼吸选择ACMV、SIMV+PSV或Spont模式，当患者恢复自主呼吸且SIMV频率低于10～12次/min或Spont模式PSV≤14 cm H2O时，经积极抗感染、引流气道分泌物、维持阿托品化、纠正水和电解质失衡、营养支持及消除诱发因素后，拔除气管插管改用NIPPV，患者可稳定地自主呼吸后撤机。凡是符合以下情况的为脱机成功[2]：Pa2CO2增加<10 mm Hg，同时不超过插管前的基值;PaO2降低<20 mm Hg;pH>7.30;无需机械通气超过24 h的机械通气患者。分别观察统计两组患者有创通气时间、总通气时间、住院时间、再插管率、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneuemonia，VAP)发生率及住院死亡率。

　　1.3 统计学方法 计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料用百分比(%)表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　有创组16例脱机失败再插管。序贯组均经有创、无创通气成功脱机，无再插管病例。与有创组比较，无创组与序贯组的有创通气时间、总通气时间、住院时间及VAP发生率明显减少，差异有显著统计学意义;与有创组相比，序贯组再插管率明显减少，差异有显著统计学意义。住院病死率两组间差异无统计学意义。各组观察指标比较见表1。表1 两组各项观察指标比较注:与有创组比较，*P<0.01

　　3 讨论

　　急性有机磷中毒引起呼吸衰竭的原因主要有：(1)中枢性呼吸衰竭。由于脑内乙酰胆碱蓄积，直接使中枢神经细胞突触传导阻滞，加之脑水肿和肺水肿造成呼吸中枢的直接和间接抑制，表现为反应低下、昏迷、呼吸急促、呼吸不规则[3]。(2)中间综合征。一般认为是胆碱酯酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使其失敏导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹[4]，是发生在急性有机磷中毒的急性胆碱能危象症状消失之后，迟发性周围神经病发生之前的一组以肌无力为突出表现的综合征[5]。无论何种原因所致呼吸衰竭，首要的抢救措施是恢复有效通气，维持足够的肺泡通气纠正低氧血症，从而阻断缺氧造成的危害。以往采取有创机械通气，人工呼吸道建立后上呼吸道的屏障作用消失，口咽部细菌沿气管插管移行，气囊上滞留物下流和气管插管材料易致细菌生物被膜形成，使VAP发生率升高，成为有创通气最严重的并发症[6，7]。NIPPV是一种经鼻罩或鼻面罩双水平气道正压通气的无创伤性机械通气方法，近年来无创通气一直是临床医学界研究和探索的重要课题，此项技术被广泛用于慢性阻塞性肺疾病、危重型哮喘致呼吸衰竭的治疗，其有效性、安全性和可依赖性已得到肯定。李景荣等[8]报道，有创-无创序贯通气能够改善AOPP致IMS的通气功能，并能使常规机械通气顺利脱机，减少重新插管率。笔者将NIPPV应用于急性有机磷中毒并发呼吸衰竭的患者，取得较好的效果。本研究序贯组31例患者采用无创通气方式帮助患者早期拔管，显著缩短了使用有创机械通气时间和总机械通气的时间，VAP的发生率明显减少，大大地缩短住ICU的时间和降低医疗费用;单独应用有创呼吸机并发症多，增加治疗难度。临床医师应充分了解和掌握有创机械通气和NIPPV的优点，将有创机械通气和NIPPV有机结合起来，适时转换，可以最大限度地发挥各自的优势。

　　【参考文献】

　　1 陈灏珠.内科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1995，725-728.

　　2 易慧敏，郑文兰，谢灿茂.机械通气患者预后因素分析.中国急救医学，2002，22(4)：214.

　　3 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34(6)：365-366.

　　4 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗.中华内科杂志，1997，36(11)：785.

　　5 毛丽珍.急性有机磷中毒中间综合征误诊分析.临床误诊误治，1999，12(2)：130.

　　6 Kollef MH.The prevention of ventilator associated pneumonia.N Engl JM ed，1999，340(8)：627-634.

　　7 Kollef MH.Avoidance of tracheal intubation as a strategy to Prevent ventilation associated pneumonia.Intensive Care Med，1999，25(6):553-555.

　　8 李景荣，卢中秋，李惠萍，等.有创-无创序贯通气治疗急性有机磷中毒致中间期肌无力综合征.中国急救医学，2005，2(7):492.