慢性顽固性干咳的临床分析

　　作者：耿铭　　作者单位: 首都医科大学 附属北京友谊医院呼吸科，北京 100050

　　关键词: 支气管高反应性; 气管炎; 咳嗽; 慢性病

　　咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。随着人们生活质量的提高，对咳嗽也越发关注，许多慢性咳嗽的疾病也逐渐为人们所认识，诸如咳嗽变异性哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDS)、症状性胃食管反流(GERD)等，都能在早期(<8周)得到诊断和有效治疗。笔者回顾性分析2005年312月诊治的以剧烈干咳为唯一症状、诊断明确、临床资料完整的病例30例，希望对以后的诊疗有所帮助。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 (1)入选标准：咳嗽为唯一症状;干咳，或偶尔咳少许黏痰;病程>8周，反复经验抗感染治疗无效;无慢性肺部疾病史;胸部体征阴性;X线胸片未见明显异常;外周血象正常;未服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物患者。(2)排除标准：初诊即可明确咳嗽病因的患者;有严重的心、肾等基础病;有明显的心理异常倾向或精神疾患史。

　　诊断标准：感染后咳嗽(PIC)、变应性咳嗽(AC)、CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)参照文献[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)参照文献[2]。支气管哮喘诊断标准依据全球哮喘的创议2005(GINA)[3]。

　　1.2 方法 入选病人经8周不规律治疗咳嗽症状不缓解。经过仔细询问病史后，进行肺部查体(包括胸廓的检视、肺部叩诊、听诊和触诊)，X线胸片检查，支气管激发试验或可逆试验;9例病人进行了体表点刺法测过敏原(SPT)的检查。经治疗后，记录病人认为有效的治疗方案，比较其最终诊断。

　　1.2.1 可逆试验 第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC%<70%时，给病人吸入沙丁胺醇(葛兰素威康公司)0.2 mg后15～20 min，重测FEV1与FEV1/FVC%(试验前24 h停用支气管舒张药物)，通气改善率>15%为阳性。

　　1.2.2 激发试验 肺功能FEV1/FVC%>70%时，行激发试验判定气道的敏感程度。将乙酰甲胆碱用生理盐水配成0.02，0.04，0.08，0.16，0.32 mg/mL浓度的溶液。受试前24 h停用支气管舒张药物。测定时，先测FEV1值，雾化吸入生理盐水2 min，再测FEV1;如无明显降低，则从最低浓度开始，雾化吸入上述药液。采用APS吸入装置(德国耶格公司)。每一浓度吸入后2 min复测FEV1，直至较基础值降低20%时终止。0.32 mg/mL浓度吸入后，FEV1仍未降低到标准，则判定激发试验为阴性。

　　2 结果

　　2.1 入选病例 男性9例，女性21例，年龄(41.3±17.8)岁(14～68岁)。最终诊断的病种分布：PIC 9例(30%);CVA 2例(6.7%);感染性支气管炎6例(20%);AC 10例(33.3%);EB 2例(6.7%);COPD 1例(3.3%)。

　　2.2 诊治情况 所有病例X线胸片未见异常，肺部查体未见异常。支气管激发试验(或可逆试验)3名阳性(10%)，其中2例诊为哮喘。9例患者行SPT，2名出现阳性反应。15例(50%)的诊断取决于试验性治疗的效果。

　　30名患者经治疗咳嗽症状均缓解。最终有效的治疗方案中，2种以上联合用药26例(86.7%)。其中，使用抗组胺剂25人(83.3%),使用β2受体激动剂24人(80%),使用糖皮质激素6人(20%),使用抗胆碱能药物1人(3.3%),使用茶碱1人(3.3%),使用抗生素6人(20%)。

　　3 讨论

　　一般认为，慢性咳嗽的病因大致为：CVA和感染后气道高反应(AHR)，PNDS，GERD，慢性支气管炎(CHB)等[4]。本组收集的病例是以干咳为唯一症状，稍有刺激，即剧烈咳嗽，难以自解;鼻部和消化道症状均未发现;而且都经过不同时间的一线抗感染治疗，症状均未改善。常规检查的阳性率低，试验性治疗是诊断的重要手段。

　　本组资料显示，此类咳嗽多见于PIC(9/30例)和AC(10/30例)。咳嗽是外周小气道收缩，气流快速通过大气道，撞击声门的结果[5]。由于抗生素使用不当等原因造成病原微生物未及时清除，或其他原因使气道上的咳嗽感受器的敏感度增加，造成咳嗽。激发或可逆试验阴性，不存在气道高反应;使用抗组胺药(H1)有效，可能跟降低了咳嗽反射弧中的感受器的敏感度有关。感染性支气管炎(6/30例)由抗生素使用不足或选择不恰当造成，在抗生素升级或加大用量后，症状得到缓解。EB(2/30例)和CVA(2/30例)被认为是同源疾病[7]，存在气道炎症反应;由于炎症范围和程度的不同，CVA病人气道中广泛出现的炎症反应，使LCD4等气道平滑肌的强收缩剂分泌增多，造成气道反应性增高(AHR)[56]，表现为激发试验阳性。糖皮质激素治疗有效，β2受体激动剂可快速缓解症状。换而言之，气道的敏感性增加和反应性增加是有所不同的，治疗上也有差别，特别是糖皮质激素的应用。在大中型医院中使用非常慎重，也不易为患者接受，而在非感染性咳嗽中，干粉吸入的糖皮质激素是最为有效的。本组1例患者，有长期吸烟史，FEV1/FVC% <70%，首次发病，咳嗽迁延不愈，CT提示慢性支气管炎表现，尽管可逆试验阳性，根据新的GOLD诊断标准，诊为COPD，正规治疗有效。福建医科大学学报 2007年3月 第41卷第2期耿 铭:慢性顽固性干咳的临床分析

　　笔者认为，慢性咳嗽虽然不一定是危及生命的疾病，如果诊断及时、准确，治疗正确、到位，同样能有效提高人们的生活质量，并能避免大量的人力、物力、财力资源的浪费。

　　参考文献：

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘组. 咳嗽的诊断和治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2005,28(11):737744.

　　[2] 彭 敏,蔡柏蔷. 美国胸科协会和欧洲呼吸协会对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订[J]. 中华内科杂志, 2005,44(5):394397.

　　[3] 钟南山. 全球哮喘防治的创议2005[CD]. 北京：中华医学电子音像出版社，7900191682R?68.

　　[4] 蔡柏蔷. 呼吸内科学[M]. 北京:中国协和医科大学出版社, 2000:112.

　　[5] Owen W F Jr，Soberman R J，Yoshimodo T,et al. Synthesis and release of leukotriene C4 by human eosinophils[J]. J Immunol, 1987,138(2):532538.

　　[6] Laitinen L A,Laitinen A,Haahtela T,et al. Leukotriene E4 and granulocytic infiltration into asthmatic airways[J]. Lancet, 1993,341(8851):989990.

　　[7] 罗 炜,赖克方,陈如冲,等. 嗜酸粒细胞性支气管炎患者气道炎细胞及介质特征的探讨[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2005,28(9):626629.