有创序贯无创机械通气治疗重度呼吸衰竭的疗效
发表时间：2011-06-17 浏览次数：462次
作者：孙 强 赵 卫 丁卓奇 李建华 作者单位：844000新疆喀什地区第一人民医院急救中心
【摘要】 目的：探讨有刨与无创序贯性机械通气在重度呼吸衰竭患者救治中的方法与疗效。方法：对60例各种原因所致重度呼吸衰竭患者进行气管插管并施行机械通气。基础疾病得到控制，并且呼吸泵衰竭改善后，随机分为序贯治疗组(30例)和对照组(30例)。结果：两组患者重新插管的例数分别为2和5例(P<0.05)，发生VAP的例数分别为4和8例(P<0.05)，治疗组拔管改用无创通气前后PaO2、PaCO2、HR无明显差异(P<0.05)。结论：呼吸泵衰竭改善后有创一无创序贯性脱机治疗方法可以明显缩短机械通气，降低VAP发病率，改进治疗效果，降低治疗费用。
【关键词】重度呼吸衰竭,呼吸泵衰竭,序贯机械通气
1 资料与方法
各种原因所致的重度呼吸衰竭患者共60例，其中阻塞性肺病患者19例，心源性肺水肿患者12例，创伤性湿肺患者8例，急性药物中毒患者10例，重症哮喘急性发作患者11例。
入选标准：上机前PaO2<40mmHg，或合并PaCO2>90mmHg，SaO2<40%，伴有昏迷及严种紫绀。在插管上机后8天内基础疾病得到控制，呼吸泵衰竭改善，意识清楚，能配合无创正压通气(NIPPV)。随机分为序贯治疗组(30例)和对照组(30例)。
排除标准：上机后8天(含第8天)呼吸泵未改善者;严重营养不良者;出现呼吸泵改善时咳嗽反射极弱或咯痰无力者;严重且难以纠正的电解质紊乱者;导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤者;严重的心、脑、肝、肾功能衰竭者。
呼吸泵改善判断标准[1]：①通气参数下调至呼吸频率≤12次/分，PSV压力支持≤20cmH2O，FO2≤50%;②气道闭合压≤6cmH2O;③浅快呼吸指数f/VT≤105次/分/L;④血气分析：pH值≥7.30，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤60mmHg或恢复至缓解期水平;⑤神志恢复，生命体征稳定，有自主触发呼吸机能力和咳嗽能力;⑥呼吸节律正常，无腹壁矛盾运动。
2 方法：随机将患者分为序贯治疗组和对照组各30例，序贯组患者经口进食，对照组患者鼻饲饮食。
观察指标：记录两组患者呼吸泵改善时及对照组撤离机械通气、序贯组改用无创通气后2小时后平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、pH值、二氧化碳分压(PCO2)、氧分压(PO2)的变化，及重新插管率、VAP发生例数(VAP诊断标准依卫生部颁发的诊断标准。
统计学分析：采用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验进行分析。
3 结 果
序贯组与对照组一般情况的比较：两组间一般指标比较，及入选时两组循环指标及呼吸指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者病情具有可比性，详见表1、2。
两组一般情况指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
两组循环指标及呼吸指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
对照组撤离机械通气、序贯组改用无创通气后2小时后与拔管前的循环、通气指标比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。
序贯组拔管前、对照组脱机前两组指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
序贯组序贯脱机2小时后、对照组脱机2小时后前两组指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
两组患者的有创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率，再插管率的比较序贯组有创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率及再插管率均少于对照组(P均<0.01);两组均未出现插管。
4 讨 论
人工气道可引起或加重肺部感染，造成病情反复、机械通气时间延长甚至呼吸机依赖。在呼吸泵衰竭改善情况下，采用NIPPV，缩短人工气道保留时间，是一种有效的脱机方法[3]。本组30例患者经过有创无创序贯通气治疗与对照组比较，通过统计学分析。我们发现序贯通气组脱机成功率、VAP发生率、有创通气时间、总机械通气时间、再插管率均优于对照组。另外序贯通气组接受无创通气治疗2小时后的平均动脉压、心率、呼吸频率、pH、氧分压、二氧化碳分压与拔管时比较无明显变化。说明有创序贯无创脱机过程中循环机呼吸的变化幅度明显小于常规的脱机方法，有助于维持呼吸及血液动力学指标的稳定。
序贯性机械通气的关键在于准确地把握从有创通气过度到无创通气的时机。国内初步的研究表明，以肺部感染控制窗为有创通气和无创通气之间的切换点，用于严重肺部感染所致的COPD呼吸衰竭患者的脱机是有效的，能提高撤机成功率[4]。由于没有明显的PIC窗，有创通气转为无创通气的切换点目前尚无统一标准。我们选用了呼吸泵功能衰竭改善作为切换点。综合评价患者自主呼吸能力、呼吸机支持水平及血氧情况作为呼吸泵功能改善与否的判断指标。当患者神志清楚，自主呼吸节律平稳、有咳痰能力，血氧正常。所需呼吸机支持水平降低时，表明患者呼吸泵衰竭情况已得到改善，此时可行NIPPV序贯脱机治疗。
综上所述，采用气管插管、鼻面罩机械通气序贯治疗重度呼吸衰竭患者，可发挥气管插管机械通气能在短期内改善通气、引流痰液的优点，在患者呼吸泵衰竭改善后，进而拔除气管插管，应用鼻面罩无创机械通气，可发挥无创机械通气的优点，平稳地完成撤机，从而可以明显缩短机械通气，特别是有创机械通气时间，降表1 2组间一般情况指标低VAP发病率，降低再插管率，有效改进治疗效果，降低治疗费用，是具有一定临床实用价值的有效脱机方案。
【参考文献】
1 Brochhard L,Mancebo J,Wysocki M,et al.Noninvsive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med,1995,333:817-822.
2 Yang KL,Tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of wearing from mechanical ventilation.N Engl J Med,1991,324:1445-1450.
3 商鸣宇,王辰,代华平,等.有创-无创序贯撤机过程中呼吸循环功能变化的研究.中华结核和呼吸杂志,2001,24(8):487-489.
4 王辰,张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略.中华内科杂志,2000,39(6):369-370.
