新生儿体外循环术后呼吸功能维护

　　　作者：苏洁，张俊，郑霄，于智纯，周海燕，涂娟，藏妍 　(第四军医大学西京医院心血管外科,陕西 西安 710033)

　　【关键词】 新生儿;体外循环;呼吸功能维护

　　0引言

　　我科ICU新生儿监护小组对18例体外循环术后新生儿实施监护，总结出一套呼吸功能维护措施.

　　1对象

　　199909/200408先天性心脏病患儿18(男15，女3)例，日龄3～23(平均17.1)d，体质量2.5～5.0(平均3.7)kg，其中房间隔缺损修补术10例，室间隔缺损3例，法乐氏三联症根治术1例，法乐氏四联症根治术2例，大动脉调转矫治术1例，主动脉弓离断矫治术1例，平均体外循环时间52.8 min;术后机械通气时间2.5～96.0(平均18.4)h;ICU监护时间3～17(平均9)d;平均住院时间13 d，二次插管者2例，成活15例，死亡3例. 死亡原因：呼吸衰竭1例，肺动脉高压危象1例，恶性心律失常1例.

　　2方法

　　2.1机械通气针对新生儿肺弹力纤维发育差，呼吸储氧能力不全，易发生缺氧、CO2蓄积、肺不张等并发症. 机械通气参数设置：选用多功能呼吸机(如西门子300)，通气模式首选SIMV+Pressure Support、小潮气量(10 mL/kg)、快频率(24~36次/min)，常规应用PEEP 0.3~0.5 kPa，以减轻气压伤及容量伤的同时，满足血氧灌注. 尽量缩短机械通气时间，但对肺动脉高压、心功能不全患者应保证足够的氧供，延长呼吸机应用时间，但FiO2不易过高(<60%)[1].

　　2.2呼吸功能监测①血气监测：调整呼吸机参数后20 min，测血气以观察效果. ②持续经皮血氧SPO2,呼吸波型及频率监测. 机械通气状态下，自主呼吸频率>20次/min，自主潮气量>4 mL/kg，PO2>10.5 kPa是撤机的指征. ③胸部X线检查：每日定时、定体位拍摄X线胸片，以观察双肺、纵隔、心影等状况. ④每30～60 min听诊双肺呼吸音.

　　2.3呼吸道分泌物清除①牢固固定气管插管：新生儿气管插入深度不及成人1/3，为防气管插管脱出，在胶布固定的同时应加用绑口带. 每小时核实插管至鼻翼长度,听诊双肺呼吸音，有痰鸣时，在无菌技术支持下气管内吸痰. 采用双人合作，“三联”吸痰法，即“膨肺吸痰膨肺” 清除呼吸道分泌物. 吸痰时应注意：膨肺力度适宜，吸痰过程中，严密观察血流动力学变化，严格无菌，吸痰后应彻底清除口鼻咽腔分泌物. ②持续呼吸道湿化、温化：持续开启呼吸机加湿加温系统，拔除气管插管后，患儿常规氧气湿化给氧. ③肺部物理治疗：在血流动力学稳定的前提下，可双人合作行翻身拍背，对延迟脱机的新生儿在机械通气状态下，我们应用俯卧位通气，改善心肺通气血流，促进背侧肺叶扩张，预防肺不张，疗效显著[2].

　　2.4睡眠维护新生儿大脑皮质尚未发育成熟，应保证充足的休息. 机械通气状态下，应酌情给予镇静剂，避免呼吸对抗，减少心脏和肺部氧耗.

　　2.5呼吸暂停的处理拔除气管插管必须慎重，拔管前一定要做好再插管和应付紧急变化的准备. 新生儿因呼吸中枢发育不健全，多数会出现程度不等的呼吸暂停，呼吸暂停前，患儿血气中PaCO2值一般比较低，因此，我们主要应用SpO2和血气指标进行动态监测. 对于呼吸暂停时间较短的病例，应轻拍患儿双侧肺部或刺激其呛咳反射以求唤醒患儿，未行药物治疗，如效果不佳则立即面罩加压给氧. 对于频发、发作时间较长患儿，需积极药物治疗，如氨茶碱(2~4 mg/kg)或纳络酮(0.01 mg/kg)等. 严重者重新启用呼吸机治疗. 经医护人员细心观察和对症治疗，无1例患儿因呼吸暂停而死亡.

　　2.6喉头水肿的处理新生儿喉部较成人狭窄，发炎或气管插管时间长易引起喉头水肿和狭窄而出现呼吸困难[3]. ①预防措施：妥善固定气管插管，充分镇静，彻底清理呼吸道分泌物后，气管插管气囊放气. 防止长时间压迫气管粘膜. 新生儿脱机拔管前均准备好一切急救器材：气管插管、喉镜，加压面罩等; ②处理措施：一旦出现喉头水肿症状首先常规行喉头喷雾30～60 min/次(喷雾液体配制：100 mL生理盐水+肾上腺素1 mg+氟美松5 mg). 然后持续抗炎、消肿、湿化给氧(湿化液配制：氟美松5 mg入灭菌注射用水100 mL中，加入氧气湿化瓶中持续吸入).

　　2.7预防支气管痉挛新生儿气管、支气管管腔，缺乏弹力组织，受刺激后易发生痉挛，通气障碍，呼吸困难[3]. 我们采用拔除气管插管前常规给予地塞米松、氨茶碱静脉注射. 对于躁动患儿采用适度镇静的方法(吗啡或安定0.1～0.2 mg/kg, iv)使患儿处于安静状态，并用加压皮囊膨肺数次，以减少拔管时缺氧造成的气管痉挛. 对支气管痉挛患儿，可用含肾上腺素盐水喷雾或舒喘灵喷雾剂，静滴氨茶碱(最大6 mg/kg)和糖皮质激素使之缓解. 尽量避免气管内吸痰刺激患儿.

　　3讨论

　　患有先心病的新生儿因受心脏畸形的血流动力学异常的影响，呼吸系统的发育很差，新生儿心脏术后呼吸功能维护是手术成功的重要环节. 预防并及时处理患儿呼吸方面的并发症，确保患儿呼吸功能顺利恢复，不仅能减少患儿的痛苦，降低死亡率，同时也大大减少由其引发的其他并发症，缩短住院时间，降低费用，减轻医护工作者负担.

　　【参考文献】

　　[1] 苏洁，杨秀玲.新生儿先天性心脏病体外循环术后机械通气[J] .第四军医大学学报，2003,24(2):135.

　　[2] 郑霄，杨秀玲.婴幼儿心脏术后呼吸道护理[J] .第四军医大学学报, 2003,9(1):55-56.

　　[3] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003:86-122.