有创后序贯无创机械通气治疗COPD并重症呼吸衰竭疗效观察

　　作者：李永强　　作者单位：032200山西省汾阳医院

　　【关键词】 后序贯无创机械通气,COPD并重症呼吸衰

　　资料与方法

　　2006年6月～2009年1月收治慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作并发急性呼吸衰竭和肺性脑病患者24例，男16例，女8例;年龄47～76岁，平均66.5岁;随机分为序贯治疗组和对照组各12例。COPD诊断符合2002年中华医学会呼吸病学分会制订的诊治标准[1]。

　　治疗方法：序贯治疗组：开始上机的24小时内采用容量型辅助-控制方式(ACMV)，以后改为同步间歇指令通气+压力支持方式(SIMV+PSV)。判断肺部感染控制窗出现后，拔出气管插管，改用口鼻面罩双水平气道正压通气(BIPAP)。根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和吸氧浓度，使呼吸频率低于28次/分，动脉血氧分压(PaO2)65～90mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)45～60mmHg或维持拔管前水平。随病情好转，逐渐缩短无创机械通气时间和降低吸气压力水平，直至患者可稳定自主呼吸，即可停止无创机械通气。对照组：肺部感染控制窗出现后，继续按常规有创机械通气方法机械通气，以SIMV+PSV方式继续撤机：逐渐降低SIMV频率至5次/分，后减低PSV水平至5～7cmH2O，使呼吸频率低于28次/分，动脉血二氧化碳分压在45～60mmHg。稳定达4小时后可脱机拔管。

　　观察方法：观察序贯组和对照组机械通气前、序贯组拔管改用无创机械通气24小时后的一般情况，两组接受有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生例数(VAP诊断根据卫生部颁发的诊断标准[2])。

　　统计学处理：计量资料用均数±标准差表示，均数比较采用t检验，率比较采用X2检验。

　　结 果

　　序贯治疗组和对照组基础情况的对比：序贯治疗组与对照组，两组间差异无显著性(P>005)。两组各项指标对比，序贯治疗组有创通气时间68±22天，发生VAP0例，总机械通气时间15±8天，住院时间19±6天;对照组有创通气时间25±90天，发生VAP8例，总机械通气时间25±90天，住院时间28±8天，两组间差异有显著性(P<005)。

　　讨 论

　　慢性阻塞性肺疾病重症呼吸衰竭患者出现呼吸道分泌物较多而咳嗽无力及肺性脑病时，需气管内插管机械通气治疗。随着有创通气时间延长，由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，易于引起下呼吸道感染和VAP[3]，通气时间进一步延长，产生呼吸机依赖，导致撤机困难。

　　近年提出所谓肺部感染控制窗，即在有创机械通气初期加强抗感染治疗，早期出现肺部感染控制时间段，此时仍存在呼吸肌疲劳，而无创机械通气既能改善呼吸肌疲劳，又可避免有创通气时间延长带来的并发症。本组观察对重症患者采取有创与无创序贯机械通气治疗方式，即在达到肺部感染控制窗(PIC窗)后改用无创机械通气，可使有创通气时间，住院时间明显缩短，减少了VAP发生率，降低了住院费用。治疗中要准确地把握肺部感染控制窗，在感染未控制的情况下过早脱机拔管，可影响呼吸道分泌物引流和通气功能，导致治疗失败而需重新插管。

　　综上所述，采用这种序贯机械通气方法治疗COPD并重度呼吸衰竭患者，减少了并发症的发生，缩短了住院时间，临床疗效显著。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):137.

　　2 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

　　3 王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志,2000,23:212-216.