阴沟杆菌肺部感染19例临床分析

　　作者：李宏,何春燕,杨正之　　作者单位：解放军第41医院，西藏 山南856000;解放军第211医院内科，黑龙江 哈尔滨150000

　　【摘要】目的 探讨阴沟杆菌肺部感染的临床特点及防治方法。方法 回顾性分析19例阴沟杆菌肺部感染的临床资料。结果 患有基础疾病18例，医院感染17例。所有患者发病前均有抗生素、激素、免疫抑制剂、放化疗或机械通气治疗史。混合感染15例，9种常用抗生素均有耐药现象，舒普深、氟喹诺酮类、阿米卡星、哌拉西林有较强的抗菌活性。结论 本病重在预防，治疗中应参照药敏试验，有针对性使用抗生素。

　　【关键词】 肺炎,肠杆菌属,药物耐受性

　　阴沟杆菌引起的呼吸道感染近年呈上升趋势。由于耐药严重，治疗较为困难。笔者对19例阴沟杆菌肺部感染进行临床分析，探讨其致病特点。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 病例来自2004～2007年211医院的住院患者。男性14例，女性5例;年龄36～71岁。其中17例符合院内下呼吸道感染诊断标准[1]。18例(94.7%)同时伴有基础疾病，主要为慢性阻塞性肺病(10例)及支气管肺癌(6例)。发病前所有患者均接受过抗生素治疗，其中绝大部分为广谱抗生素，抗菌药物种类几乎覆盖目前常用的各类品种。做放疗、化疗、激素及免疫抑制剂治疗8例，机械通气治疗6例。17例患者有咳嗽、咳痰症状，其中咳黄痰8例，痰血4例。伴发热13例，胸闷、气急4例，胸痛2例。12例患者肺部可闻及湿性罗音。外周血WBC(10.0～17.0)×109/L 9例，<4.0×109/L 6例，N 0.71～0.87者16例。胸部X线表现为单侧或两肺片状模糊影6例，结节影2例，肺脓肿1例，阻塞性肺炎4例，2例伴有胸腔积液，仅表现为肺纹理增多6例。

　　1.2 诊断依据 (1)有发热、咳嗽、肺部湿罗音等呼吸道感染的临床表现;(2)胸部X线检查有炎性改变;(3)痰或呼吸道分泌物培养为阴沟杆菌或均呈优势生长连续2次以上。

　　1.3 方法 标本大多来自患者清晨漱口后咳出的深部痰，部分由人工气道抽吸(TTA)、纤支镜支气管肺泡灌洗(BAL)或防污染毛刷(PSB)擦刷收集。所有标本均于获取后1 h内送检。痰培养采用血琼脂培养基，其它标本先经肉汤增菌。药敏采用WHO推荐的KB纸片扩散法。

　　1.4 细菌培养 本组19例均检出阴沟杆菌，其中痰培养连续2次以上阳性或均呈优势生长15例，TTA采样阳性2例，经纤支镜BAL及PSB采样各1例。有15例同时检出伴随菌21株，依次为假单胞菌7株、真菌5株、肺炎克雷伯菌及不动杆菌各3株，其它为流感嗜血杆菌、溶血性链球菌及黄杆菌属。其中2株菌混合感染11例，3株以上菌混合感染4例。

　　1.5 药敏试验结果 见表1。

　　1.6 治疗与转归 19例患者经治疗13例治愈，3例死亡，3例好转。

　　表1 19例阴沟杆菌的药敏结果 (略)

　　2 讨论

　　阴沟杆菌属肠杆菌属，可引起多种感染，以呼吸道感染及败血症最为常见。近年来，发现本菌为医院内感染的常见条件致病菌之一[2]。文献[3]表明，阴沟杆菌引起的肺部感染多属院内感染，高龄、重症疾病、激素和免疫抑制剂的使用及放疗、化疗、机械通气治疗是导致其感染的危险因素。本组资料结果与文献报道类似。19例中院内感染17例，除1例外均有严重的基础疾病，主要为慢性阻塞性肺病及支气管肺癌。其临床及X线检查均缺乏特异性，但外周血中性粒细胞升高多见，部分患者WBC较低，可能与老年人体质较差或免疫功能低下有关。因此，阴沟杆菌在免疫功能低下、肺部损害患者院内感染中的重要性不能忽视。本组资料中混合感染占78.9%，伴随菌主要为假单胞菌、真菌、肺炎克雷伯菌及不动杆菌。其中3例出现多重致病菌的反复、交替感染。可能是大量广谱抗生素的运用，导致条件致病菌及耐药菌的大量繁殖，促进菌群的变迁和菌种的转换，是引起复数菌感染的主要原因。19例阴沟杆菌感染的药敏试验发现，本菌对常用9种抗生素如阿米卡星、哌拉西林、头孢唑啉、头孢哌酮及氟喹诺酮类耐药，多重耐药菌株亦不少见。其中头孢唑啉耐药率高达69.2%，二、三代头孢菌素的耐药率在20.0%～25.0%，而舒普深、氟喹酮类、阿米卡星及哌拉西林均显示较高的抗菌活性，其中哌拉西林、头孢唑啉及头孢呋辛的耐药率与上海5家医院分析结果比较均偏低[3]，可能与标本量较少、患者来源不同及区域性差异有关。

　　本组病例中3例死亡，病死率15.8%，均死于严重的基础疾病。因此，积极治疗原发病，限制激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的使用，及时行病原学监测，并根据药敏试验选用敏感抗生素是治疗本病的关键。舒普深、氟喹诺酮类、阿米卡星、哌拉西林可做为经验性治疗药物单用或联用，同时应注意合并真菌感染的可能。

　　【参考文献】

　　[1] 医院获得性支气管-肺感染诊断标准(试行草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)∶372.

　　[2] 林耀广.1996年中国医学科学进展(呼吸病学)[J].中华医学杂志，1996，17(12)∶883.

　　[3] 上海医学会肺科学会肺部感染和肺纤维化学组.阴沟杆菌下呼吸道感染的临床和药敏测定[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)∶208.