老年患者上腹部手术后肺部并发症防治体会

　　作者：黄锦煌　　作者单位：赣州市人民医院，江西 赣州

　　【摘要】目的：总结老年患者上腹部手术后肺部并发症防治要点。方法：对21例老年患者实行上腹部手术后，加强围术期管理来防治肺部并发症。结果：19例患者未发生肺部并发症， 1例出现肺部感染，1例出现右肺不张，经过积极处理治愈，无一例死亡，肺部并发症发病率9.5%。结论：对老年患者，实施较大上腹部手术时，通过加强围术期管理，可明显减少术后肺部并发症，降低此类手术围手术期病死率。

　　【关键词】 老年,腹部手术,肺部并发症

　　为了解老年患者上腹部手术后肺部并发症的易患因素，探索有效的防治方法，减少上腹部手术后肺部并发症的发生，降低此类患者围手术期病死率，对我科于2006年6月至2007年5月收治此类患者共21例进行总结，报告防治体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者21例，男14例，女7例，年龄70岁～81岁，平均年龄75岁;胃癌13例，壶腹部周围癌2例，高位胆管癌1例，左右肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄1例，左肝内胆管结石并感染2例，第Ⅶ段肝癌2例;术前10例患者均合并有不同程度的慢性肺部疾病：其中7例有慢性支气管炎(4例合并肺气肿，1例合并双肺感染)，1例有矽肺病史，2例有陈旧性肺结核病史;术前合并冠心病3例，肺心病伴房颤2例，高血压病5例，糖尿病2例;本组男病例均有不同程度吸烟史;21例均在全麻气管插管下实行上腹部手术，13例行胃癌根治术(R2、R3)，2例行胰十二指肠切除术，1例行高位胆管癌切除术，1例行左半肝切除加右后叶肝管取石加右肝管成形U管引流术，2例行左半肝切除术，2例行第Ⅶ段肝癌切术。

　　1.2 方法

　　术前检查及评估：所有患者均常规行肺功能测定、胸片检查、心电图检查，结合患者是否有吸烟、肺结核、矽肺、慢支、肺气肿、肺心病等病史，会同呼吸科、心内科对心肺功能进行评估;术前处理 ：术前2周戒烟及进行有效拍背、深呼吸、咳嗽等扩胸运动;对肺部疾病进行治疗，例如：有慢支肺气肿合并肺部感染者，需应用抗生素(有痰者常规行痰培养、根据药敏选用抗生素)、化痰祛痰剂及支气管扩张药物，使肺功能恢复到较好情况，选择最好手术时机，有营养不良者行深静脉营养支持治疗;术后处理：术后常规麻醉镇痛，麻醉清醒后，如术后无其他情况限制半卧位后，及早取半卧位体位;选用敏感的抗生素，有痰患者均行痰培养，根据药敏选用抗生素，适当应用扩张支气管、祛痰、化痰药物时，常规雾化吸入;及时实施坐位拍背、深呼吸，耐心鼓励患者咳嗽，克服切口疼痛，说明排痰的重要性;深静营养支持治疗，根据术后能量消耗给予足量的热卡;对高危患者进行严密监护，对主动排痰有困难或主动排痰条件不成熟的患者，及时进行有效吸痰;维持水、电解质、酸碱平衡，保持正常血浆胶体渗透压;积极治疗伴随疾病，减少对肺部影响。

　　2 结果

　　本组患者无一例死亡;1例出现肺部感染(诊断参照中华医学会呼吸学会制定的医院内获得性支气管炎肺部感染诊断标准)[1];1例出现肺不张经过积极处理治愈;1例出现胆漏，1例出现十二指肠漏，2例出现切口感染。本组患者住院天数14 d～38 d，平均19.5 d。

　　3 讨论

　　老年患者往往合并有慢性肺部疾病，如：慢性支气管炎，肺气肿等，平常许多肺泡及小支气管处于非通气闭塞状态，甚至存在急性炎症;老年患者，加上恶性肿瘤、黄疸、发热等影响，免疫功能低下，呼吸道黏膜纤毛上皮减少，湿化气体功能减退，膈肌萎缩，呼吸力量减弱，肺泡弹性差，支气管纤毛运动低下，导致清除痰液能力下降，咳嗽反射机能降低，痰易潴留;实施上腹部较大手术时，常因手术时间长，手术及术后平卧体位使肺部不能完全张开，全麻插管对呼吸抑制及对气管产生的刺激;上腹部术后易引起胸腔分泌物反射性增加;后切口疼痛，上腹腔、膈面炎性介质性水肿，腹腔感染、脓肿，均抑制呼吸运动及促使膈肌麻痹。这些因素均容易引起肺部感染、肺不张等肺部并发症的发生，据文献报告[2] 老年人腹部手术后肺部感染发病率10%～50%。有时出现严重的肺部并发症时很难得到有效控制，导致呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭[3]，所以预防老年上腹部手术术后肺部并发症，在围手术期处理中至关重要。

　　术前行肺功能检查、胸片检查、心电图检查，结合患者是否有吸烟、肺结核、矽肺、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等病史，会同呼吸内科、心内科对心肺功能进行评估。根据评估结果，有的需要进行术前治疗(含适当应用抗生素、支气管解痉扩张药物、化痰排痰剂及纠正心衰等)，使心肺功能恢复到较好情况，一般待肺部感染控制1周～2周后进行，选择最好手术时机，把握手术的相对禁忌证。

　　术前2周戒烟及进行定期有效拍背、深呼吸、用力咳嗽等扩胸运动，这样可以锻炼呼吸肌的运动能力，扩张闭塞小气道及肺泡，减少肺泡死腔 ，排出小气道分泌物。

　　积极治疗心肺原发疾病，选用敏感的抗生素，有痰患者最好行痰培养，根据药敏选用抗生素，适当应用扩张支气管、祛痰、化痰药物，术后行雾化吸入，促使气道分泌物排出。

　　术后及时解除对胸部的压迫，使静息通气期的气道封闭减小，减少功能残气量，达到肺部完全张开。麻醉清醒后，如术后无其他情况限制半卧位后，及早取半卧位体位。进行手术后麻醉镇痛，减少切口疼痛对胸廓运动的抑制。

　　术后及时实施坐位拍背、鼓励患者用力咳嗽、深呼吸，这样可以促进膈肌运动，增加胸腔内负压变化差，增加肺的顺应性，防止小气管阻塞及使痰液排出。但用力咳嗽排痰需要患者克服切口疼痛等困难，也需要消耗较多的热卡，所以需耐心鼓励患者咳嗽，说明排痰的重要性;深静脉营养支持治疗，根据术后能量消耗给予足量的热卡。

　　积极治疗并发症，减少对肺部影响，维持水、电解质及酸碱平衡，保持正常血浆胶体渗透压。减少腹腔脏器及腹壁水肿，防治膈下积液、感染、腹腔脓肿，减少膈肌刺激，促进膈肌运动;通畅腹腔引流，使胃肠功能及时恢复(肛门排气)，预防腹胀，及早拔除胃管，通畅呼吸道，减少呼吸道刺激。

　　对高危患者进行严密监护，对主动排痰有困难或主动排痰条件不成熟的患者，及时进行有效吸痰。总之，我们对老年患者，实施较大上腹部手术时，通过术前正确肺功能评估，有效肺功能锻炼，积极治疗原发疾病;通过术后积极的主、被动排痰，减少呼吸道刺激，合理药物应用等，可明显减少术后肺部并发症，降低此类手术围手术期病死率。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸学会. 医院内获得性支气管肺感染诊断标准[J]. 中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372.

　　[2]Hall JC，Tarala RA，Tapper JT，et al. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery：arandomised clinical trial [J]. BMJ，1996，312(1)：146148.

　　[3]陈凯，李玉瑶.2715例老年患者手术治疗分析[J]. 河南医药信息，2002，10(23)：23.